Inhoud
- De 95% therapietrouw-mantra
- Het bewijs wegen
- Moet het missen van één (of meerdere) doses mij zorgen baren?
- Dus wat betekent dit voor mij?
Maar zijn de regels, gezien het feit dat we nu een nieuwere, verbeterde generatie antiretrovirale geneesmiddelen hebben, noodzakelijkerwijs dezelfde?
De 95% therapietrouw-mantra
De richtlijnen voor hiv-behandeling schrijven traditioneel voor dat patiënten meer dan 95% therapietrouw moeten handhaven om aanhoudende virale onderdrukking te garanderen. Voor een eenmaal daags medicatieregime vertaalt dit zich ruwweg naar 14 dagen van incidentele, gemiste doses in de loop van een jaar.
Sommigen zijn echter begonnen te beweren dat de "95% mantra" is gebaseerd op gegevens die eind jaren negentig zijn verzameld, toen medicatieregimes complexer waren en medicijnen veel kortere halfwaardetijden hadden. Hoewel er maar weinigen zijn die 85% of zelfs 90% terecht zouden verkondigen als de "nieuwe" therapietrouw, zijn velen van mening dat de noodzaak om patiënten uit te schelden of te stigmatiseren omdat ze minder dan perfect zijn lang niet zo noodzakelijk is als 10 jaar geleden.
Toch zijn er velen die geloven dat het verlagen van de therapietrouwdrempel (of zelfs het suggereren van een verandering) een vergissing is, waardoor het niveau van ontsporing in de loop van de tijd alleen maar zal toenemen.
Er zijn aanwijzingen om dit argument te ondersteunen. Volgens gegevens die zijn opgesteld door de Amerikaanse Centers for Disease Control and Prevention (CDC), kan ongeveer 30% van de Amerikanen op ART geen virale onderdrukking bereiken. De meesten zijn het erover eens dat suboptimale therapietrouw hierin een sleutelrol speelt, terwijl andere studies suggereren dat therapietrouw traditioneel afneemt na de eerste "huwelijksreis" -maand na de start van ART.
Er is echter voldoende bewijs om te ondersteunen dat geneesmiddelen van de nieuwe generatie veel meer "vergevingsgezind" zijn wat betreft resistentie, in het bijzonder "versterkte" geneesmiddelen die in staat zijn om hogere plasmaconcentraties van geneesmiddelen gedurende langere tijd aan te houden.
Maar is het bewijs voldoende om een versoepeling van therapietrouwpraktijken op te roepen? Zijn we, zelfs met de betere, effectievere antiretrovirale medicijnen, al in dat stadium?
Het bewijs wegen
Proteaseremmers (PI's) zijn een goed voorbeeld van vooruitgang in moderne ART. Tegenwoordig worden PI's bijna universeel "versterkt", wat betekent dat ze gelijktijdig worden toegediend met een secundair geneesmiddel dat de serumhalfwaardetijd van de PI kan verlengen. Een meta-analyse van vijf grote onderzoeken suggereert dat nieuwere generatie versterkte PI's, zoals Prezista (darunavir), in feite slechts 81% therapietrouw nodig heeft om virale onderdrukking te bereiken.
Daarentegen blijkt dat oudere versterkte PI's zoals Kaletra (lopinavir + ritonavir) minder effectief zijn wanneer therapietrouw onder de 95% daalt, waarbij één studie suggereert dat slechts 53% van de patiënten in staat is om een niet-detecteerbare virale last onder dit therapieniveau te bereiken.
Onderzoek is veel minder duidelijk over de impact van therapietrouw op andere klassen van antiretrovirale middelen. Hoewel sommige onderzoeken hebben aangetoond dat niet-nucleoside reverse transcriptase-remmers (NNRTI) -geneesmiddelen zoals Sustiva (efavirenz) mogelijk slechts 80% tot 90% therapietrouw nodig hebben wanneer ze worden gebruikt in combinatie met een versterkte PI, beweren anderen dat een hoge mate van therapietrouw nog steeds vereist is vanwege naar het waarschijnlijke potentieel voor resistentie en kruisresistentie tegen andere NNRTI-geneesmiddelen. Evenzo ontdekte de CPCRA FIRST-studie dat resistentiepercentages tussen nucleoside reverse transcriptaseremmer (NRTI) -geneesmiddelen zoals Retrovir (AZT, zidovudine) in directe correlatie toenemen met een afname in therapietrouw.
Er zijn momenteel weinig onderzoeken beschikbaar om de relatie tussen therapietrouw en een nieuwere generatie medicijnen zoals Intelence (etravirine) of zelfs de populaire nucleotide-analoog Viread (tenofovir) te beoordelen. Evenzo suggereert slechts één kleine studie van Isentress (raltegravir) van de voor gebruik goedgekeurde integraseremmers dat therapietrouwniveaus van 90% mei acceptabel zijn.
Moet het missen van één (of meerdere) doses mij zorgen baren?
Het missen van een incidentele dosis of het niet op tijd innemen van een dosis is iets dat iedereen overkomt die chronische medicatie gebruikt. Dit zou over het algemeen geen overmatige bezorgdheid moeten geven. Hoe langer of vaker deze uitval echter voorkomen, hoe minder de medicijnen in staat zijn om niet-detecteerbare virale onderdrukking te handhaven.
Een studie uitgevoerd door het National Institute of Infectious Diseases in Rome toonde aan dat onderbrekingen in de therapie van slechts twee dagen in de loop van een maand resulteerden in een vervijfvoudiging van de detecteerbare virale activiteit. Ondersteunend onderzoek in 2013 heeft aangetoond dat zelfs aanhoudende, "bijna detecteerbare" virale ladingen (tussen 50 en 199 kopieën / ml) kunnen resulteren in een 400% groter risico op virologisch falen.
Evenzo toonde onderzoek van het Côte de Nacre University Hospital in Frankrijk aan dat langere hiaten in ART de kans op falen van de behandeling vergroot, met een onderbreking van 15 dagen, wat leidt tot een kans van 50% op virale rebound.
In dezelfde geest bestudeerden de onderzoeken naar therapietrouw en werkzaamheid van proteaseremmertherapie (AEPIT) de impact van dosistimingfouten op de virale activiteit. Volgens het onderzoek hadden patiënten die aan weerszijden van hun gebruikelijke doseringstijd tot drie uur speelruimte hadden, 300% meer virale activiteit dan degenen die hun medicatie op tijd hadden ingenomen.
Dus wat betekent dit voor mij?
Het lijdt weinig twijfel dat geneesmiddelen van de nieuwe generatie gemakkelijker te gebruiken en verdragen zijn, en meer "vergeving" bieden als een patiënt een oneven dosis overslaat. En hoewel we duidelijk op weg zijn naar langerwerkende medicijnen die minder vaak moeten worden gedoseerd, is de jury er nog steeds niet uit of dit een daadwerkelijke verandering in de aanbevelingen voor therapietrouw voorspelt.
Uiteindelijk is ART gebaseerd op een combinatie van antiretrovirale middelen, elk met verschillende halfwaardetijden en farmacokinetiek. Sommige regimes hebben kleinere foutenmarges; anderen groter. Vanuit praktisch oogpunt zou het contraproductief zijn om het therapiedoel bij elk behandelingsregime te veranderen.
In plaats daarvan moeten therapietrouwkwesties worden beantwoord met grotere tolerantie van behandelaars en minder angst van patiënten die bang zijn hun tekortkomingen toe te geven. Het vraagt in ieder geval om meer interactie tussen patiënt en zorgverlener, met specifieke doelen en interventies om een optimale, praktijkgerichte therapietrouw te garanderen. Deze zouden moeten omvatten:
- Proactieve beoordeling van therapietrouwbarrières voorafgaand aan de start van ART (bijv. Werkschema, kinderen, openbaarmaking, isolatie, enz.)
- Voortdurende evaluatie en samenwerking om nieuwe of bestaande problemen aan te pakken (inclusief bijwerkingen van de behandeling, familieproblemen, emotionele problemen, enz.)
- Vereenvoudiging van het behandelingsregime, waar aangegeven
- Veranderbare factoren aanpakken die verband houden met een slechte therapietrouw (bijv. Middelenmisbruik, depressie, dakloosheid, enz.)
- Het gebruik van therapietoestellen (bijv. Medicatie-organizers, herinneringsapparatuur) of therapietrouwondersteunende systemen.
Kortom, het is productiever om therapietrouw niet zozeer in termen van ’Hoeveel is genoeg? '', Maar eerder als een middel om de tools te identificeren die ervoor zorgen dat ART een functioneel, stressvrij onderdeel is van iemands dagelijkse routine.
Als dit kan worden bereikt, kan de vraag "hoeveel" helemaal wegvallen.