Inhoud
- Praat met de persoon die de beslissing kan nemen
- Bekijk de klinische richtlijnen die worden gebruikt om beslissingen te nemen voordat u deze indient
- Wees voorzichtig met de informatie die u indient
- Aanvraag geweigerd? Probeer het opnieuw
Hier zijn enkele tips om ervoor te zorgen dat dat verzoek om voorafgaande toestemming wordt goedgekeurd.
Praat met de persoon die de beslissing kan nemen
Hoewel het uw zorgverzekeraar is die een pre-autorisatie vereist, is het niet noodzakelijk uw ziektekostenverzekeraar die beslist of uw verzoek om voorafgaande toestemming wordt goedgekeurd of geweigerd. Hoewel een paar gezondheidsplannen nog steeds interne autorisaties uitvoeren, besteden veel deze taken uit aan beheermaatschappijen.
Uw gezondheidsplan kan een contract sluiten met een beheermaatschappij voor de voordelen van radiologische beeldvorming om zijn voorafgaande autorisatieverzoeken voor zaken als MRI- en CT-scans te verwerken. Het kan een overeenkomst sluiten met een beheermaatschappij voor gedragsgezondheidsvoordelen om voorafgaande autorisatieverzoeken voor geestelijke en gedragsmatige gezondheidsvoordelen te verwerken. Het kan een contract sluiten met een apotheekbeheermaatschappij om voorafgaande autorisatieverzoeken voor bepaalde voorgeschreven medicijnen of speciale medicijnen te verwerken.
Als u met een persoon moet praten om ervoor te zorgen dat uw voorafgaande autorisatieverzoek wordt goedgekeurd, is de persoon die u waarschijnlijk zal helpen de klinische beoordelaar bij het uitkeringsbedrijf. Hij of zij neemt de beslissing om uw voorafgaande machtigingsverzoek goed te keuren, niet iemand bij uw zorgverzekeraar.
Als u niet zeker weet welk vergoedingsbedrijf uw verzoek om voorafgaande toestemming behandelt, zal uw gezondheidsplan u in de goede richting wijzen.Maar reken er niet op dat het personeel van uw gezondheidsplan de beslissing kan nemen over het goedkeuren of weigeren van uw verzoek. Spaar je adem totdat je spreekt met de persoon die de beslissing daadwerkelijk neemt.
Bekijk de klinische richtlijnen die worden gebruikt om beslissingen te nemen voordat u deze indient
In sommige gevallen kunt u de klinische richtlijnen bekijken waarop de beoordelaars hun beslissingen baseren. Dit is net zoiets als het zien van de antwoorden op een quiz voordat je de quiz doet, maar het is geen vals spelen.
Weet u niet of de richtlijnen waarin u bent geïnteresseerd, online zijn? Vraag uw gezondheidsplan of het bedrijf voor vergoedingenbeheer waarmee u te maken hebt om voorafgaande autorisatie. Als de richtlijnen online staan, deelt hij deze met plezier.
Hoe meer u en uw arts weten over de richtlijnen die worden gebruikt om een verzoek om voorafgaande toestemming goed te keuren of af te wijzen, hoe groter de kans dat u een verzoek indient dat de beoordelaar gemakkelijk kan goedkeuren.
De kans is veel groter dat u een snelle goedkeuring krijgt als u de recensent precies de informatie geeft die hij nodig heeft om ervoor te zorgen dat u voldoet aan de richtlijnen voor de service die u aanvraagt.
Wanneer u uw verzoek om voorafgaande toestemming indient:
- Voeg klinische informatie toe waaruit de recensent blijkt dat u voldoet aan de richtlijnen voor de test, service of medicijn dat u aanvraagt. Ga er niet vanuit dat de recensent iets anders over uw gezondheid weet dan wat u indient.
- Als u niet aan de richtlijnen heeft voldaan, dient u informatie in waarin u uitlegt waarom niet. Laten we zeggen dat de richtlijnen zeggen dat je moet proberen om medicijn A te falen voordat je wordt goedgekeurd voor medicijn B. Je hebt medicijn A niet geprobeerd omdat je actief probeert zwanger te worden en medicijn A is niet veilig voor een zich ontwikkelende foetus. Geef dat duidelijk aan in uw verzoek om voorafgaande toestemming.
Wees voorzichtig met de informatie die u indient
Als u een verzoek om voorafgaande toestemming indient, zorg er dan voor dat de informatie die u indient volledig correct en grondig is. Voorafgaande autorisatieverzoeken kunnen worden geweigerd of uitgesteld vanwege domme fouten, zoals het indienen van een verzoek voor een patiënt genaamd John Appleseed wanneer de ziekteverzekeringskaart van het lid van de gezondheidsverzekering de naam van het lid vermeldt als Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Een computer kan de eerste "persoon" zijn die uw verzoek verwerkt. Als de computer geen lid van het gezondheidsplan kan vinden dat overeenkomt met de informatie die u indient, zou u kunnen zinken voordat u zelfs maar bent begonnen.
Evenzo kan het een computer zijn die de ICD-9 of ICD-10 diagnosecodes vergelijkt met de procedure CPT-codes die u indient, op zoek naar paren die deze automatisch kan goedkeuren met behulp van een software-algoritme. Als die codes onnauwkeurig zijn, wordt een verzoek dat mogelijk snel door de computer is goedgekeurd, in plaats daarvan naar een lange wachtrij gestuurd zodat een menselijke reviewer het kan analyseren. U wacht nog een paar dagen voordat u uw geestelijke gezondheidszorg, uw voorgeschreven medicijn of uw MRI-scan kunt krijgen.
Als u problemen ondervindt bij het verkrijgen van voorafgaande autorisatie of als een eerdere autorisatieverzoek is afgewezen, vraagt u precies welke informatie bij het verzoek is ingediend.
Soms, wanneer de administratieve staf van een dokterspraktijk een verzoek om voorafgaande toestemming indient, heeft de arts zijn of haar klinische aantekeningen over uw bezoek nog niet voltooid. Als het kantoorpersoneel kopieën van uw laatste paar aantekeningen voor kantoorbezoeken indient samen met het verzoek om voorafgaande toestemming, hebben de ingediende aantekeningen mogelijk absoluut niets te maken met het medische probleem dat u behandelt in het verzoek om voorafgaande toestemming. Met klinische informatie die niet overeenkomt met uw verzoek, is het onwaarschijnlijk dat uw voorafgaande autorisatieverzoek wordt goedgekeurd.
Aanvraag geweigerd? Probeer het opnieuw
Als uw verzoek om voorafgaande toestemming is afgewezen, heeft u het recht te weten waarom. U kunt het bij uw arts raadplegen, maar u kunt meer gedetailleerde informatie krijgen door het medische managementbedrijf te vragen dat het verzoek in eerste instantie heeft afgewezen. Als u het jargon dat ze gebruiken niet begrijpt, zeg dat dan en vraag hen om in gewoon Engels uit te leggen waarom het verzoek niet werd goedgekeurd.
Vaak is de reden voor de weigering iets dat u kunt oplossen. Wat u bijvoorbeeld aanvraagt, kan bijvoorbeeld alleen worden goedgekeurd nadat u eerst een goedkopere therapie heeft geprobeerd en deze heeft gefaald. Probeer het; als het niet werkt, dien dan een nieuw verzoek in waarin u aantoont dat u XYZ-therapie heeft geprobeerd en dat het uw aandoening niet heeft geholpen.
Hoewel u het recht heeft om in beroep te gaan tegen een weigering van een voorafgaand autorisatieverzoek, kan het eenvoudiger zijn om gewoon een geheel nieuw verzoek in te dienen voor precies hetzelfde. Dit is vooral het geval als u het probleem dat de afwijzing van uw eerste verzoek veroorzaakte, kunt "oplossen".