Inhoud
- De Medicare-samenvatting
- Een Medicare-beroep indienen
- De vijf niveaus van Medicare Appeals
- Andere soorten Medicare-beroep
De Medicare-samenvatting
De Medicare Summary Notice (MSN) is een formulier dat u driemaandelijks (elke drie maanden) ontvangt met onder meer alle Medicare-services die u in die tijd hebt ontvangen, het bedrag dat Medicare heeft betaald en eventuele niet-gedekte kosten. Houd er rekening mee dat het MSN wordt verzonden naar mensen op Original Medicare (deel A en deel B), niet naar mensen op Medicare Advantage. Het is geen rekening en kan naar u worden gestuurd door het bedrijf dat is aangewezen om uw Medicare-claim te verwerken, niet door Medicare zelf.
Als u merkt dat Medicare de betaling voor een bepaalde dienst heeft geweigerd, wilt u misschien in beroep gaan. Het eerste dat u echter wilt doen, is contact opnemen met het kantoor van uw arts voor informatie. Het is mogelijk dat het kantoor niet de juiste diagnostische ICD-10-code heeft gebruikt. Dit corrigeren kan voldoende zijn om dekking te krijgen zonder de formele procedure van een beroep te hoeven doorlopen.
Vervolgens wilt u controleren of u een Medicare Advanced Beneficiary Notice of Noncoverage (ABN) voor de betreffende service hebt ondertekend. Neem contact op met het kantoor van uw arts en ontvang een kopie. Als u er een heeft ondertekend, kunt u doorgaan met de volgende stappen. Als u dat niet deed, komt u niet in aanmerking voor een Medicare-beroep.
Een Medicare-beroep indienen
U zult alle informatie willen verzamelen die uw beroep zou kunnen ondersteunen. Dit kan betekenen dat u, indien van toepassing, contact moet opnemen met uw medische zorgverlener voor een ondersteuningsbrief en kopieën van de juiste medische dossiers moet krijgen. Zorg ervoor dat u uw Medicare-nummer vermeldt op alle pagina's van alle documenten die u wilt indienen. Maak ook een kopie van alle documenten voor uw eigen administratie.
Met Medicare kunt u op drie manieren beroep aantekenen:
- Volg de bezwaarinstructies die bij uw MSN zijn geleverd en stuur een kopie van het MSN en alle gevraagde documenten naar het bedrijf dat uw claim heeft verwerkt.
- Vul het aanvraagformulier voor de herbepaling van de Centers for Medicare en Medicaid Services in en stuur het naar het bedrijf dat uw claim heeft verwerkt.
- Schrijf rechtstreeks een brief aan het bedrijf dat uw claim heeft verwerkt, met daarin uw naam, Medicare-nummer, geweigerde service en de reden waarom u een beroep indient.
De vijf niveaus van Medicare Appeals
Er zijn vijf niveaus in het beroepsproces tegen Medicare.Als uw beroep op enig moment wordt goedgekeurd door Medicare, eindigt het proces op het niveau waarop u zich momenteel bevindt. Als een weigering wordt bevestigd, moet u beslissen of u door wilt gaan naar het volgende niveau.
Niveau 1: herbepaling door het bedrijf dat uw Medicare-claim voor het eerst heeft verwerkt
De eerste stap is het invullen van een aanvraagformulier voor herbepaling. U krijgt binnen 60 dagen een niveau 1-beslissing. Het kan echter nog eens 14 dagen duren als u aanvullende informatie verstrekt nadat de zaak is ingediend. Als uw claim op niveau 1 wordt afgewezen, heeft u 180 dagen om door te gaan naar het volgende niveau.
Niveau 2: heroverweging door een gekwalificeerde onafhankelijke aannemer (QIC)
Als u niet slaagde in een beroep op niveau 1, kunt u een aanvraagformulier voor heroverweging invullen of een schriftelijk verzoek sturen om een gekwalificeerde onafhankelijke contractant uw zaak te laten beoordelen. U krijgt binnen 60 dagen een niveau 2-beslissing, maar als de QIC dit niet op tijd neemt, kunt u verzoeken om rechtstreeks naar niveau 3 te gaan. Als de QIC uw beroep afwijst, heeft u 60 dagen om een hoorzitting met een keurmeester op niveau 3.
Niveau 3: Hoorzitting voor een rechter in bestuursrecht (ALJ)
U komt alleen in aanmerking voor een beroep op niveau 3 als uw zaak voldoet aan een minimale financiële vereiste, $ 170 aan geweigerde diensten in 2020. Als u niet slaagde in een beroep van niveau 2, kunt u een verzoek om Medicare-hoorzitting indienen bij een administratieve wet Rechter (ALJ) Formulier of stuur een schriftelijk verzoek naar het specifieke Office of Medicare Hearings and Appeals (OMHA) Central Operations vermeld op uw Level 2 weigeringsbrief. In theorie krijgt u binnen 90 dagen een Level 3-hoorzitting, maar er is een ongelukkige achterstand bij het voltooien van deze zaken.
In 2019 duurde het wachten op een hoorzitting in hoger beroep 1372 dagen.
Er is nu een rechterlijk bevel om de achterstand tegen het einde van 2022 weg te werken. Als de ALJ niet binnen een redelijke termijn besluit, kun je verzoeken om direct door te gaan naar niveau 4. Als de ALJ je beroep afwijst, je hebt 60 dagen om een beoordeling aan te vragen bij een Medicare Appeals Council op niveau 4.
Niveau 4: Beoordeling door de Medicare Appeals Council (Raad van Beroep)
Als u niet geslaagd bent in een beroep op niveau 3, kunt u een verzoek tot herziening van een Medicare-besluit / ontslagformulier voor bestuursrechtelijke rechter (ALJ) indienen of een schriftelijk verzoek sturen naar de Medicare Appeals Council om hen de beslissing van de ALJ te laten herzien. Hoewel de gemeente dekking voor geweigerde diensten zou kunnen goedkeuren, moet u er rekening mee houden dat ze ook delen van de beslissing van de ALJ waarmee u het eens was, kunnen terugdraaien. Er is geen deadline voor de Raad van Beroep om een beslissing te nemen, maar u kunt een beoordeling van niveau 5 aanvragen als u denkt dat een beslissing niet binnen een redelijke termijn is genomen. Als de Medicare Appeals Council uw beroep afwijst, heeft u 60 dagen de tijd om een Level 5-beoordeling aan te vragen bij een federale districtsrechtbank.
Niveau 5: rechterlijke toetsing door een federale districtsrechtbank
U komt alleen in aanmerking voor beroep van niveau 5 als uw zaak voldoet aan een minimale financiële vereiste, $ 1.670 aan geweigerde diensten in 2020. Indien nodig kunt u claims combineren om aan dit bedrag in dollars te voldoen. Een beslissing van een federale districtsrechtbank is definitief.
Andere soorten Medicare-beroep
Medicare Advantage en Medicare Part D worden gerund door particuliere verzekeringsmaatschappijen en volgen een iets ander medisch beroepsproces dan Original Medicare. In plaats van een MSN ontvangt u een uitleg van voordelen (EOB) of een kennisgeving van weigering van betaling. Er zijn vijf niveaus van Medicare-oproepen die vergelijkbaar zijn met Original Medicare.
- Niveau 1: heroverweging door uw gezondheidsplan
- Niveau 2: beoordeling door een onafhankelijke beoordelingsinstantie (IRE)
- Niveau 3: Hoorzitting voor een rechter in bestuursrecht (ALJ)
- Niveau 4: Beoordeling door de Medicare Appeals Council (Raad van Beroep)
- Niveau 5: rechterlijke toetsing door een federale districtsrechtbank
De beroepsniveaus van Medicare Advantage lopen parallel met de tijdlijnen voor Original Medicare. De termijnen zijn aanzienlijk korter voor claims die betrekking hebben op de dekking van deel D-geneesmiddelen op recept. Een standaard beroepsverzoek wordt binnen zeven dagen verwerkt, terwijl een versneld verzoek binnen 72 uur wordt voltooid op niveaus 1 en 2. Niveaus 3 tot en met 5 zijn hetzelfde voor alle soorten Medicare-beroepen - Original Medicare, Medicare Advantage en Medicare Part D .
Een woord van Verywell
Beroep tegen Medicare kan lastig zijn als u niet begrijpt hoe het systeem werkt. Het missen van belangrijke deadlines, het invullen van ongepaste formulieren, het verstrekken van onvolledige informatie of het verzenden van documentatie naar de verkeerde locatie kunnen allemaal van invloed zijn op uw vermogen om een bezwaar te behandelen. Volg deze stappen en breng uw sterkste zaak naar voren.