Inhoud
- Voorbereiding op een operatie
- Medicare's lijst met alleen intramurale operaties
- Operaties uitgevoerd in centra voor ambulante chirurgie
- CMS-operatielijsten en patiëntveiligheid
- Traditionele Medicare vergelijken met Medicare Advantage
Voorbereiding op een operatie
Er zijn verschillende dingen waar u aan moet denken voordat u een operatie ondergaat. De eerste is natuurlijk of de procedure al dan niet noodzakelijk is of dat er andere behandelingsalternatieven zijn. Daarna komt de logistiek van hoe en waar uw operatie zal worden uitgevoerd. Tot slot, hoeveel betaalt de verzekering voor de rekening? U mag geen electieve operatie of procedure ondergaan zonder deze problemen van tevoren aan te pakken.
Zoals de meeste dingen onder de Medicare-paraplu, is niet alles zwart-wit. Weinig mensen zijn zich ervan bewust dat de Centers for Medicare and Medicaid (CMS) een lijst met operaties hebben opgesteld die onder Medicare Deel A vallen.Andere operaties, zolang er geen complicaties zijn en de persoon die een operatie ondergaat geen significante chronische aandoeningen heeft waardoor ze een hoog risico op complicaties lopen, standaard Medicare Deel B. Dit heeft niet alleen invloed op hoeveel u betaalt, maar ook waar uw operatie kan worden uitgevoerd.
Medicare's lijst met alleen intramurale operaties
Elk jaar publiceert CMS een bijgewerkte lijst met alleen klinische operaties De operaties op deze lijst zijn niet willekeurig geselecteerd. Vanwege de complexiteit van de procedure, het risico op complicaties, de noodzaak van postoperatieve monitoring en een verwachte verlengde hersteltijd, begrijpt CMS dat deze operaties een hoog niveau van zorg vereisen. Veel van deze zijn cardiovasculaire operaties en procedures.
Voorbeelden van alleen intramurale operaties zijn:
- Coronaire bypass-transplantatie (CABG)
- Maag-bypass-operatie voor obesitas
- Hartklepreparatie of klepvervanging
- Gedeeltelijke colectomie (gedeeltelijke verwijdering van de dikke darm)
Het zal u misschien verbazen dat er maar heel weinig spinale procedures op de lijst staan. In feite zijn de meeste soorten spinale fusies en discectomieën niet alleen intramuraal. Andere veel voorkomende procedures stonden ooit op de lijst, maar zijn sindsdien verwijderd. Vanaf 2018 vallen totale knieprothesen, d.w.z. totale knieartroplastiek, niet langer onder deel A. Totale heupprothese is in 2020 van de lijst gehaald. Ze worden nu beschouwd als deel B-procedures.
Voor de veiligheid van Medicare-begunstigden moeten alleen intramurale operaties in een ziekenhuis worden uitgevoerd. Medicare Deel A dekt het grootste deel van de chirurgische kosten en u betaalt een eigen risico van $ 1.408 in 2020 naast 20% van de dokterskosten.
Operaties uitgevoerd in centra voor ambulante chirurgie
Operaties die op de alleen-klinische lijst staan, kunnen niet worden uitgevoerd in een ambulant chirurgisch centrum (ASC). CMS publiceert zelfs een specifieke lijst met poliklinische operaties die kunnen worden uitgevoerd op een ASC. Deze lijst wordt Addendum AA genoemd.
Een ASC is per definitie een poliklinische medische faciliteit waar operaties worden uitgevoerd. Het kan al dan niet zijn aangesloten bij een ziekenhuis. U kunt ook ASC's horen die chirurgische centra op dezelfde dag worden genoemd.
Volgens de CMS-richtlijnen “zijn de chirurgische codes die zijn opgenomen op de ASC-lijst van gedekte chirurgische procedures degene waarvan is vastgesteld dat ze geen significant veiligheidsrisico vormen voor Medicare-begunstigden wanneer ze worden aangeboden in ASC's en waarvan wordt verwacht dat ze geen actieve medische controle vereisen op middernacht van de dag waarop de chirurgische ingreep wordt uitgevoerd (overnachting). " Simpel gezegd, deze operaties hebben een laag risico en er wordt niet verwacht dat ze na 24 uur zorg en monitoring vereisen.
Voorbeelden van procedures die in ACS kunnen worden uitgevoerd, zijn onder meer:
- Cataract verwijderen
- Colonoscopie met of zonder biopsie
- Epidurale injectie voor rugpijn
- Prostaatbiopsie
- Shockwave-therapie voor nierstenen
Deze operaties worden gedekt door Medicare Part B.U moet een medeverzekering van 20% betalen voor alle aspecten van uw zorg, van anesthesie tot IV-therapie tot medische benodigdheden en medicijnen tot kost en inwoning en natuurlijk de operatie zelf. Tenzij die kosten anders worden gebundeld door de ASC (en zelfs als dat het geval is), is het gemakkelijk te zien dat u veel meer zou uitgeven dan het aftrekbare bedrag van Deel A.
CMS-operatielijsten en patiëntveiligheid
De lijst met alleen klinische operaties gaat niet alleen over de betaling; het gaat ook om veiligheid.
Het personeel in een ziekenhuis is heel anders dan in een ASC. Terwijl een ziekenhuis 24-uurs middelen heeft, kan een ASC van de ene op de andere dag minder personeel hebben. De meeste ASC's hebben na kantooruren geen arts ter plaatse.
Als er zich na kantooruren een complicatie voordoet, is het onwaarschijnlijk dat een ASC over de juiste middelen en personeel beschikt om het te beheren. Dit kan het nodig zijn om een patiënt over te brengen naar een nabijgelegen ziekenhuis. Aangezien de zorg in een ASC beperkt is tot een verblijf van 24 uur, zou de patiënt ook naar een ziekenhuis moeten worden overgebracht als een patiënt meer tijd nodig had om te herstellen.
Om deze redenen moeten alle procedures op de lijst Alleen inpatient worden uitgevoerd in een ziekenhuis. Dat betekent echter niet dat andere operaties niet in een ziekenhuisomgeving zullen worden uitgevoerd. Als een operatie niet op de lijst van alleen klinische patiënten staat en niet op addendum AA, moet deze ook in een ziekenhuis worden uitgevoerd.
Traditionele Medicare vergelijken met Medicare Advantage
Traditionele Medicare (deel A en deel B) en Medicare Advantage (deel C) volgen verschillende regels. Terwijl traditionele Medicare alle hierboven beschreven betalingsrichtlijnen volgt, hoeven Medicare Advantage-plannen dat niet te doen. Ze kunnen ervoor kiezen om operaties als intramuraal of poliklinisch te betalen, d.w.z. betalen meer of minder, ongeacht of ze op de lijst Alleen intramurale patiënten staan. Dit kan voor u financiële problemen opleveren.
Ongeacht het type Medicare-plan dat u heeft, moet een operatie op de lijst Alleen inpatient worden uitgevoerd in een ziekenhuis.
Het hebben van een Medicare Advantage-plan kan voordelen hebben. Overweeg revalidatiezorg na uw operatie. Om traditionele Medicare te laten betalen voor een verblijf in een bekwame verpleeginrichting, moet u ten minste drie opeenvolgende dagen als intramurale patiënt zijn opgenomen. Medicare Advantage-plannen hebben de mogelijkheid om af te zien van de driedaagse regel. Dit kan u aanzienlijk besparen op revalidatiekosten als uw ziekenhuisopname korter duurt.
Een woord van Verywell
Medicare behandelt niet alle operaties op dezelfde manier. Jaarlijks publiceert CMS een lijst met alleen intramurale operaties. Deze procedures worden automatisch goedgekeurd voor dekking van Deel A en moeten in een ziekenhuis worden uitgevoerd. Alle andere operaties vallen, zolang er geen complicaties zijn, onder deel B.
CMS publiceert ook jaarlijks een Addendum AA waarin wordt gespecificeerd welke poliklinische (d.w.z. niet alleen klinische) procedures kunnen worden uitgevoerd in ambulante chirurgiecentra. Alle resterende poliklinische operaties moeten in een ziekenhuis worden uitgevoerd voor iedereen die Medicare gebruikt.
Zoek van tevoren uit in welke groep uw procedure valt, zodat u deze beter kunt plannen en extra stress kunt vermijden.