Inhoud
- Opioïde-epidemie in de Verenigde Staten
- Opioïden en HCV-overdracht
- Hoe weet u of u hepatitis C heeft
- Behandeling van injecterende drugsgebruikers
- Preventie en beperking van schade
In een poging om de syndemie te beteugelen - een term die wordt gebruikt om een epidemie te beschrijven die wordt veroorzaakt door twee onderling verbonden aandoeningen - hebben de CDC en andere volksgezondheidsautoriteiten hun inspanningen opgevoerd om gebruikers te diagnosticeren en te behandelen die al met het hepatitis C-virus (HCV) zijn geïnfecteerd. Er zijn ook inspanningen geleverd om het risico van schade voor injecterende drugsgebruikers te verkleinen, waaronder de door de overheid goedgekeurde omruilprogramma's voor spuiten en behandelcentra voor opioïden.
Sommige steden hebben zelfs maatregelen genomen om onder medisch toezicht veilige injectieplaatsen te creëren voor gebruikers die hun verslaving niet kunnen overwinnen, een strategie die in Europa, Australië en Canada effectief is gebleken, maar die nog moet worden omarmd door wetgevers in de Verenigde Staten.
Wat veroorzaakte de opioïde drugscrisis?
Opioïde-epidemie in de Verenigde Staten
In oktober 2017 riep het Witte Huis de noodtoestand voor de volksgezondheid uit vanwege de toenemende opioïde-epidemie. Volgens de verklaring waren meer dan 2 miljoen Amerikanen verslaafd aan opioïde drugs, wat resulteerde in meer dan 300.000 sterfgevallen door opioïden door overdoses sinds 2000. Dat is meer dan het totale aantal moorden gepleegd in de Verenigde Staten in dezelfde periode.
Opioïden zijn zeer verslavend en omvatten synthetische verbindingen zoals fentanyl en illegale drugs zoals heroïne. Er zijn ook natuurlijke opioïden zoals codeïne en morfine, die beide ook vatbaar zijn voor misbruik.
Van de synthetische opioïden die in de Verenigde Staten vaak worden misbruikt, blijven fentanyl, hydrocodon en oxycodon het populairst. De leeftijdsgroep die deze medicijnen het meest waarschijnlijk misbruikt, is tussen de 18 en 25, waarbij mannen meer dan vrouwen overlijden vóór de leeftijd van 50 jaar als gevolg van een opioïdgerelateerde overdosis.
Hoe opioïde-verslaving optreedt
Opioïden werken door zich te binden aan receptoren in de hersenen die de productie van het ‘feel good hormoon’ dopamine stimuleren. Hoewel de medicijnen hersenchemicaliën nabootsen, worden ze niet op dezelfde manier gemedieerd en eindigen ze het lichaam met dopamine, waardoor de pijn wordt verlicht en tegelijkertijd een aangenaam, rustgevend effect wordt geproduceerd. Bij inname in hogere doses kunnen opioïden een intense, euforische high geven.
Naarmate het lichaam zich aanpast aan het medicijn, is er steeds meer van nodig om niet alleen dezelfde effecten te bereiken, maar ook om de vaak verpletterende symptomen van ontwenning van opioïden te vermijden. Voor mensen die opioïden misbruiken, resulteert dit vaak in een overgang van oraal naar intranasaal "snuiven" naar injecterend drugsgebruik.
Dit geldt met name voor formuleringen met vertraagde afgifte zoals OxyContin (oxycodon) en Percocet (oxycodon plus paracetamol); het fijnmaken van de tablet omzeilt de langzame afgifte en levert de volledige dosis in één keer af.
De mensen die het grootste risico lopen om opioïden te injecteren, zijn degenen die in plattelandsgemeenschappen wonen, vroeg in hun leven met recreatieve drugs zijn begonnen, voortijdig schoolverlaten zijn en werkloos of dakloos zijn. In deze omgeving is de overdracht van HCV het meest waarschijnlijk het gezamenlijk gebruik van naalden, spuiten, water, alcoholdoekjes en andere drugsparafernalia.
Het risico op hiv is ook exponentieel verhoogd bij injecterende drugsgebruikers. Volgens de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) heeft ongeveer 75% van de mensen met hiv die medicijnen injecteren ook hepatitis C.
Hoe de opioïde crisis de hiv-tarieven stimuleert
Opioïden en HCV-overdracht
Hepatitis C is een door het bloed overgedragen ziekte waarvoor de meeste gebruikers, niet verrassend, geïnfecteerd zijn met gedeelde naalden of andere apparatuur die wordt gebruikt om drugs te injecteren. De CDC meldt dat de recente piek in nieuwe infecties een weerspiegeling is van het groeiende aantal jonge blanke jongeren die zijn overgestapt van oraal misbruik van voorgeschreven opioïden naar de injectie van opioïden en heroïne.
Opioïden en heroïne
Opioïden en heroïne zijn de drugs die vaak worden misbruikt door injecterende drugsgebruikers, die beide chemisch vergelijkbaar zijn en een vergelijkbare high produceren. Als zodanig is het niet ongebruikelijk dat gebruikers beide geneesmiddelen misbruiken.
Een studie uit 2014 gepubliceerd in JAMA Psychiatrie meldde dat ongeveer 80% van de heroïnegebruikers eerst een opioïde misbruikte (wat suggereert dat opioïden op recept dienden als toegangsmedicijn voor een 'hardere' en goedkopere drug zoals heroïne). Aan de andere kant zei de studie dat een derde van de gebruikers die een behandelingsprogramma voor opioïden meldde dat heroïne de eerste drug was die ze misbruikten voordat ze overgingen op opioïden (vaak omdat drugs zoals oxycodon als 'sympathieker' worden beschouwd met minder waargenomen negatieve effecten).
Vrouwen in gevaar
Hoewel mannen over het algemeen vaker drugs gebruiken dan vrouwen, is de opioïde-epidemie uniek. Volgens het National Institute on Drug Abuse hebben vrouwen veel meer kans om opioïden op recept te misbruiken om zelf medische aandoeningen zoals angst of spanning te behandelen.
Dit heeft zich vertaald in verhoogde percentages hepatitis C bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd en in een hogere mate van overdracht van HCV van moeder op kind tijdens de zwangerschap.
Een studie uit 2016 van de CDC meldde dat tussen 2011 en 2014 het aantal HCV-infecties bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd met 22% is gestegen als gevolg van injecterend drugsgebruik, terwijl het aantal zuigelingen van met HCV geïnfecteerde moeders toenam met 68%. Het is een feit dat u zich geen zorgen hoeft te maken.
Hoe hepatitis C bij vrouwen verschiltVeranderend gezicht van de epidemie
Vóór de jaren negentig werd hepatitis C vooral gezien bij babyboomers die waarschijnlijk waren geïnfecteerd door slechte medische praktijken op dat moment. Het hepatitis C-virus werd pas officieel geïdentificeerd in 1989, terwijl de routinematige screening van HCV in de Amerikaanse bloedtoevoer pas in 1992 begon.
Tegenwoordig zijn mensen die medicijnen injecteren verantwoordelijk voor meer dan 69% van de nieuwe HCV-infecties en 78% van de totale HCV-infecties in de Verenigde Staten.
De grootste uitdaging bij het verminderen van het risico op HCV bij injecterende drugsgebruikers is ongetwijfeld de hoge mate van herinfectie. Hoewel de studieresultaten variëren, zijn er enkele die suggereren dat tot 11% opnieuw besmet zal raken na een terugval van medicijnen, terwijl niet minder dan 26% van de mannen die seks hebben met mannen die drugs injecteren, ook opnieuw besmet zullen raken.
Tenzij het huidige druggebruik wordt afgeremd, kan de effectiviteit van HCV-therapie en schadebeperkende inspanningen ernstig worden aangetast.
Hoe weet u of u hepatitis C heeft
Mensen die medicijnen injecteren, lopen het grootste risico op hepatitis C en moeten zonder testen te zoeken om te bepalen of ze zijn geïnfecteerd. Dit geldt zowel voor huidige injecterende drugsgebruikers als voor degenen die in het verleden drugs hebben geïnjecteerd.
Chronische hepatitis C-infectie heeft vaak geen symptomen, maar kan de lever in de loop van jaren en decennia stilletjes beschadigen, wat leidt tot leverlittekens, cirrose en een verhoogd risico op leverfalen en kanker. Je kunt niet 'zeggen' dat iemand hepatitis heeft. C door ernaar te kijken of te controleren op symptomen; alleen een HCV-test kan de ziekte diagnosticeren.
Vanaf maart 2020 beveelt de Amerikaanse Preventive Services Task Force (USPSTF) HCV-screening aan voor alle volwassenen van 18 tot 79 jaar. De CDC heeft ook hun richtlijnen in april 2020 bijgewerkt en screening voor alle volwassenen en zwangere vrouwen aanbevolen.
Voorheen adviseerde de USPSTF HCV-screening voor personen met een hoog infectierisico en keurde een eenmalige screening goed voor volwassenen geboren tussen 1945 en 1965. De taskforce heeft hun aanbevelingen bijgewerkt, gedeeltelijk gezien de introductie van nieuwere, zeer effectieve hepatitis C-geneesmiddelen .
Er is een snelle test beschikbaar die screent op HCV-antistoffen in het bloed. (Antilichamen zijn eiwitten die door het immuunsysteem worden aangemaakt als reactie op een ziekte die pathologen gebruiken om een virus te identificeren.) De test kan ter plaatse worden uitgevoerd zonder tussenkomst van een laboratoriumtechnicus en levert resultaten op in ongeveer 20 minuten.
Een negatief testresultaat betekent dat u niet bent geïnfecteerd, terwijl een positief resultaat betekent dat HCV-antistoffen zijn gedetecteerd. Hoewel sneltesten zeer gevoelig zijn, bestaat het risico op fout-positieve resultaten. Om een correcte diagnose te garanderen, zou een bevestigende test - ofwel een enzymgekoppelde immuniteitstest (EIA) -test of een polymerasekettingreactie (PCR) -test - worden uitgevoerd als het resultaat van een snelle test positief is. De kans op een vals-positief na deze tweestapsaanpak is hoogst onwaarschijnlijk.
Naast HCV-screening zouden injecterende drugsgebruikers worden geadviseerd om zich te laten screenen op hiv en het hepatitis B-virus (HBV) vanwege het verhoogde infectierisico bij injecterende drugsgebruikers.
Hoe hepatitis C wordt vastgesteldBehandeling van injecterende drugsgebruikers
Als een positief testresultaat wordt bevestigd, wordt u doorgestuurd naar de juiste kliniek of gezondheidsdeskundige voor verdere tests en behandeling. Het testen omvat leverfunctietesten en een echografie om de status van uw lever te evalueren. De arts zal ook het genetische type (genotype) van uw virus bepalen, zodat de juiste medicamenteuze behandeling kan worden gegeven.
In de afgelopen jaren is een hele reeks zeer effectieve geneesmiddelen, direct werkende antivirale middelen (DAA's) genoemd, goedgekeurd voor de behandeling van chronische hepatitis C-infectie, met genezingspercentages tot 99% in slechts 12 tot 24 weken behandeling. .
Alle patiënten met virologisch bewijs van een chronische HCV-infectie dienen voor behandeling te worden overwogen. Dat betekent patiënten met een detecteerbaar HCV-virusniveau gedurende een periode van zes maanden. Degenen met een beperkte levensverwachting van minder dan 12 maanden komen mogelijk niet in aanmerking voor behandeling.
Er is geen belemmering voor de behandeling van hepatitis C bij mensen die drugs injecteren. Hoewel een hoge mate van therapietrouw nodig is om tot genezing te komen, sluit het hebben van een opiaatverslaving iemand niet uit van behandeling, noch suggereert het dat een gebruiker zich niet aan de behandeling kan houden.
In feite zijn DAA's van de nieuwere generatie, in vergelijking met oudere hepatitis C-geneesmiddelen, ideaal voor gebruik bij gebruikers van opioïden. Ze kunnen samen met buprenorfine of methadon worden voorgeschreven (twee geneesmiddelen die vaak worden gebruikt om opiaatverslaving te behandelen), die geen interacties veroorzaken of dosisaanpassingen vereist.
Toch blijven veel artsen terughoudend om met de behandeling te beginnen, niet alleen vanwege bezorgdheid over de therapietrouw, maar ook vanwege het hoge percentage psychiatrische aandoeningen bij actieve drugsgebruikers (vooral jongere gebruikers).
Daartoe kan een multidisciplinair team van clinici, psychologen en verslavingsspecialisten nodig zijn om de bereidheid van een persoon om met de behandeling te beginnen te beoordelen. De huidige hoeveelheid bewijs suggereert dat de resultaten over het algemeen goed zijn, zelfs onder huidige drugsgebruikers.
Volgens een recensie uit 2017 gepubliceerd in de WereldJournal of Gastroenterology, injecterend drugsgebruik wordt niet geassocieerd met verminderde HCV-genezingspercentages, en de beslissing om te behandelen moet van geval tot geval worden genomen.
Hoe Hepatitis C wordt behandeldPreventie en beperking van schade
Het ontvangen van een negatieve HCV-diagnose betekent niet dat u vrijuit bent. Hoewel het waar is dat u niet bent geïnfecteerd, blijft u een hoog risico lopen op hepatitis C, HIV, hepatitis B en andere door bloed overgedragen ziekten. Door medicijnen te injecteren, loopt u ook het risico op ernstige bacteriële infecties door niet-steriele naalden, evenals op een overdosis drugs en overlijden.
Om deze risico's te beperken, zal uw zorgverlener u adviseren over strategieën voor schadebeperking, variërend van het beheerde gebruik van opioïde geneesmiddelen tot opioïde behandeling en onthouding. Schadebeperking is een niet-oordelende, niet-dwingende benadering die het risico helpt verminderen, of iemand nu actief op zoek is naar behandeling of niet.
Opioïde behandeling
Het is duidelijk de beste manier om het krijgen of overdragen van hepatitis C te voorkomen door het gebruik van drugs te stoppen. Hoewel dit niet altijd gemakkelijk is, moet een behandeling met opioïden altijd als een optie worden overwogen. Er zijn verschillende benaderingen van de behandeling, waarvan er vele tegen lage kosten of zonder kosten worden aangeboden via Medicaid, Medicare of een particuliere ziektekostenverzekering volgens de bepalingen van de Affordable Care Act.
Om een behandelcentrum bij u in de buurt te vinden, neemt u contact op met uw zorgverlener of gebruikt u de online locator die wordt aangeboden door de Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA).
Andere strategieën voor het verminderen van schade
Gezondheidsdeskundigen erkennen dat het onrealistisch is om onthouding te onderschrijven als de enige benadering van drugsverslaving. Volgens de principes van schadebeperking is het belangrijk om te accepteren dat drugsgebruik een deel van onze wereld is en om de schade ervan te minimaliseren in plaats van deze te negeren of te veroordelen.
Hiertoe zijn er verschillende strategieën bekend om de schade van injecterend drugsgebruik te verminderen:
- Zoek programma's voor spuitservices. Syringe-serviceprogramma's (SSP's), ook wel bekend als het uitwisselen van naalden, zijn staats- en lokale programma's waar mensen gratis steriele naalden en spuiten kunnen krijgen en gebruikte naalden veilig kunnen weggooien. Het North American Syringe Exchange Network (NASEN) biedt een online locator om een SSP bij u in de buurt te vinden.
- Deel geen naalden. Minder idealiter, als er geen SSP beschikbaar is en u geen toegang hebt tot steriele naalden, moet u er alles aan doen om het delen van naalden te vermijden.
- Leer hoe u injectiemateriaal kunt steriliseren. Naalden, spuiten, fornuizen en andere medicijnbenodigdheden kunnen worden gereinigd met bleekmiddel op volledige sterkte (geen water) en gespoeld met schoon water. Dit zal het risico op HCV of HIV niet helemaal uitwissen, maar het kan het wel aanzienlijk verminderen. (Bleekmiddel kan niet worden gebruikt om water of katoen te reinigen en mag nooit opnieuw worden gebruikt.)
- Laat u vaccineren tegen HBV. Hepatitis B kan worden vermeden met een HBV-vaccin, dat in een reeks van drie injecties wordt toegediend. Helaas is er geen vaccin tegen hepatitis C.
- Neem hiv-profylaxe na blootstelling (PEP) om hiv te voorkomen. Hoewel er geen vaccin bestaat om hiv te voorkomen, is er wel een tablet die u kunt nemen, genaamd hiv-profylaxe na blootstelling (PEP), die het risico op infectie kan verminderen.
Toekomstige strategieën
In januari 2018 werd in Philadelphia de eerste legale veilige injectieplaats (SIS) in de Verenigde Staten geopend, die een medisch begeleide faciliteit biedt om veilig drugs te injecteren. Ondanks zijn bewezen effectiviteit bij het verminderen van HCV-infecties in andere landen, wordt het concept nog steeds als radicaal beschouwd in de Verenigde Staten met weinig steun van federale of nationale wetgevers.
Een federale rechtbank oordeelde in 2019 dat het Philadelphia-programma niet in strijd was met de Controlled Substances Act van 1970, waardoor de weg werd geëffend voor meer dan een dozijn voorgestelde locaties in steden als New York City, Boston, San Francisco, Seattle en Denver, evenals Vermont en Delaware.