Inhoud
- Proton vs. fotonstraling
- Risico op erectiestoornissen
- Risico op rectale brandwonden
- Risico op door straling veroorzaakte urineproblemen
- Straling voor risicovolle prostaatkanker
- Straling voor prostaatkanker met een gemiddeld risico
- Protonentherapie Voordelen en nadelen
Een volledige kuur met protonenstraling vereist vijf behandelingen per week die gedurende acht of negen opeenvolgende weken worden voortgezet. Bij elk bezoek worden patiënten voor een onzichtbare bundel protonen geplaatst die op de prostaatklier gericht zijn.
Proton vs. fotonstraling
Protonenstraling is anders dan andere soorten straling, die afhankelijk zijn van fotonen. Fotonenstraling is er in drie soorten: intensiteitsgemoduleerde stralingstherapie (IMRT), radioactieve zaadstraling (brachytherapie) en stereotactische lichaamsstralingstherapie (SBRT). Soms wordt een combinatie van brachytherapie in combinatie met een van de andere soorten bundelstraling gebruikt.
Alle soorten straling zijn effectief, wat resulteert in de dood van kankercellen. Allemaal kunnen ze bijwerkingen veroorzaken als de straling aangrenzende normale organen raakt, zoals de blaas, het rectum en de urethra.
Risico op erectiestoornissen
Tot dusverre zijn experts het er niet over eens dat het ene type straling consequent alle andere overtreft. Afhankelijk van de verschillende soorten situaties waarmee patiënten worden geconfronteerd, kan de ene vorm van therapie echter voordelen hebben ten opzichte van andere. Alle opties, geleverd door ervaren artsen, bereiken goede genezingspercentages en hebben relatief weinig permanente bijwerkingen, behalve het risico op erectiestoornissen (ED).
Het risico van permanente ED - gedefinieerd als ED die niet reageert op Viagra of soortgelijke medicijnen - is ongeveer 50% bij alle soorten straling. Het risico is hoger bij oudere mannen en bij mannen met reeds bestaande seksuele beperkingen. Het risico is lager bij jongere mannen en wanneer de reeds bestaande seksuele functie goed is. Behandeling voor door straling geïnduceerde ED is effectief maar onnatuurlijk en vereist ofwel een injectie van prostaglandinen in de penis of een chirurgisch geplaatst prothetisch implantaat.
Kort gezegd, hoewel ED na straling gebruikelijk is, wordt het niet als een bepalende factor beschouwd bij de keuze van het ene type straling boven het andere. Dit komt omdat het risico op ED hetzelfde is bij alle soorten straling. Het vergelijken van stralingsopties is daarom afhankelijk van andere factoren, zoals genezingspercentages en de incidentie van blaas- of rectumproblemen.
Risico op rectale brandwonden
Historisch gezien, met behulp van oudere stralingstechnologie, waren rectale brandwonden door straling gebruikelijk en mogelijk verwoestend. Nu in dit moderne tijdperk, als gevolg van betere methoden van richten, zijn ernstige rectale brandwonden zeer ongebruikelijk geworden. Momenteel hebben alle vier de soorten straling (protonenstraling, IMRT, brachytherapie en SBRT) een relatief vergelijkbaar risico (1 tot 2%) op langdurige rectale problemen.
Er zijn twee uitzonderingen op deze bewering. Ten eerste suggereren sommige, maar niet alle studies van SBRT dat het een iets hoger risico op rectale brandwonden kan hebben dan bij de andere drie opties, een risico in het bereik van 3% tot 4%.
De tweede uitzondering is 'ouderwetse' protonenstraling. Oudere protonenapparatuur levert een bredere stralingsbundel, waardoor de kans groter is dat er straling "overspray" in het rectum terechtkomt. Moderne protonenstraling, intensiteitsgemoduleerde protontherapie (IMPT) genoemd, wordt geleverd met behulp van kleine potloodstralen, vergelijkbaar met het type technologie dat wordt gebruikt bij de levering van IMRT. Zowel IMPT als IMRT kunnen een "gekromd" stralingsveld creëren dat kan worden gevormd om dichter bij de bolvormige randen van de prostaatklier te blijven. Dit resulteert in veel minder overspray van straling en dus een lager risico op rectale schade.
Een gel om rectale brandwonden te voorkomen
Een levenslange verbranding van het rectum is zeldzaam, maar het kan zeer slopend zijn, resulterend in pijn, bloeding en verlies van rectale controle. Een revolutionaire technologie genaamd SpaceOAR vermindert het risico op ernstige brandwonden aan het rectum aanzienlijk. SpaceOAR-hydrogel wordt tussen de prostaatklier en de rectumwand geïnjecteerd en blijft gedurende de bestralingsperiode op zijn plaats. De hydrogel beweegt de rectumwand weg van de prostaatklier en uit het stralingsveld. Zo is het risico van een stralingsverbranding van het rectum vrijwel uitgesloten.
Risico op door straling veroorzaakte urineproblemen
Urineproblemen na bestraling zijn onder meer pijn tijdens het plassen, urgentie om te plassen en 's nachts vaak wakker worden om te plassen. Het risico op symptomen na bestraling is verhoogd bij mannen met reeds bestaande urineproblemen en bij mannen met bijzonder grote prostaatklieren.
Het risico op urineproblemen is ook groter wanneer zaadimplantaten worden gebruikt. Dit komt omdat de totale dosis straling die door zaden wordt afgegeven, hoger is. De urethra, de urinekanaal die urine van de blaas via de penis naar buiten voert, loopt dwars door het midden van de prostaat. Daarom is tijdelijke irritatie tijdens bestraling en direct na bestraling gebruikelijk bij alle opties.
Bij ongeveer 10% van de mannen met zaadimplantaten treden langdurige urinaire symptomen op. Urinaire symptomen op de lange termijn kunnen ook optreden bij de andere opties, maar bij minder dan 5% van de patiënten, ervan uitgaande dat ze geen buitensporig grote klieren hebben of een opmerkelijke mate van reeds bestaande urineproblemen. Medicijnen om deze langdurige urinaire symptomen tegen te gaan, zijn slechts gedeeltelijk effectief. Er is een tendens dat de symptomen op de lange termijn langzaam verbeteren, hoewel er pas na enkele jaren een significante verbetering optreedt.
Over het algemeen is, afgezien van de kleine uitzonderingen die hierboven zijn genoemd, het risico op urine- en rectale bijwerkingen redelijk vergelijkbaar met alle opties. Dit leidt ons tot het aanpakken van genezingspercentages, die variëren afhankelijk van het kankerstadium van een patiënt. Bij mannen die in aanmerking komen voor bestraling, zijn twee brede stadia van prostaatkanker beschreven, 'hoog risico en' gemiddeld risico '.
Straling voor risicovolle prostaatkanker
Aangezien er betere studies bestaan voor hoog risico, is de selectie van behandelingen minder controversieel dan voor middelzware risico's. Mannen met een hoog risico worden gekenmerkt door ten minste een van de volgende:
- Een Gleason-cijfer van 8 of hoger
- Een PSA-bloedspiegel van meer dan 20
- Een digitaal rectaal onderzoek dat een grote tumor of kanker buiten de prostaat laat zien
Bij een ziekte met een hoog risico bevelen experts een "all-out" therapeutische benadering aan. Zoals hierboven opgemerkt, levert zaadstraling een hogere dosis straling op in vergelijking met de andere opties. Een hogere dosis verbetert het genezingspercentage. Een grote studie genaamd de ASCENDE-RT klinische studie bevestigt dit uitgangspunt. De studie vergeleek prospectief alleen IMRT met IMRT plus een zaadimplantaat. De combinatie van zaden plus IMRT resulteerde in een 20 procent hoger genezingspercentage in vergelijking met behandeling met alleen IMRT. Als zodanig is de consensus dat zaadbestraling in combinatie met IMRT de beste vorm van bestraling is voor mannen met een hoog risico ziekte.
Aangezien er veel overeenkomsten zijn tussen moderne protonentherapie (IMPT) en IMRT, is het waarschijnlijk redelijk om IMRT plus zaden door IMPT (plus zaden) te vervangen bij mannen met een hoogrisico ziekte. Een dergelijke uitwisselbaarheid is echter nooit gevalideerd in een klinische proef. Misschien wordt deze tekortkoming gedeeltelijk gecompenseerd door bepaalde fysieke voordelen waarvan bekend is dat ze verband houden met protonen in vergelijking met fotonen. De energie tegen kanker die via een protonenbundel wordt afgegeven, stopt bij de prostaat, waardoor de blootstelling aan straling aan normaal weefsel aan de andere kant van de klier wordt verminderd.
Fotonenstraling daarentegen gaat recht door het lichaam, waardoor een groter deel van het lichaam aan straling wordt blootgesteld. Het belangrijkste argument voor het gebruik van protonenstraling in plaats van IMRT is gebaseerd op dit uitgangspunt, dat er een vermindering is van de hoeveelheid normaal lichaamsweefsel die aan straling wordt blootgesteld.
Straling voor prostaatkanker met een gemiddeld risico
Er is veel meer keuzevrijheid bij ziekten met een gemiddeld risico. Met alle opties zijn goede resultaten gedocumenteerd. Veel experts beginnen het tussenliggende risico echter op te splitsen in gunstige en ongunstige subtypen. Met behulp van dit systeem moeten mannen met het gunstige subtype aan alle volgende criteria voldoen:
- Gleason 3 + 4 (in plaats van Gleason 4 + 3)
- Slechts twee of drie van de biopsiekernen bevatten in totaal kanker
- Een PSA-bloedspiegel van minder dan tien
- Als de dokter een knobbel voelt, is deze klein en vastgehouden
Met een gunstig tussenliggend risico zouden alle opties - zaden, SBRT, IMRT en proton (IMPT) straling - redelijk zijn. Mannen met zeer grote prostaatklieren, bijvoorbeeld meer dan 60 cc tot 80 cc, of mannen met een overmatige mate van reeds bestaande plasklachten, lopen een hoger risico op langdurige urineproblemen met zaadbestraling en moeten waarschijnlijk kiezen voor SBRT, IMRT of IMPT . Als SpaceOAR-hydrogel wordt gebruikt om de risico's van rectale schade te beschermen, is SBRT een aantrekkelijke keuze ten opzichte van IMRT en protonenbestraling, aangezien het aantal vereiste behandelingsbezoeken bij SBRT veel minder is dan bij IMRT en protontherapie.
Ongunstige prostaatkanker met een gemiddeld risico behoudt de kenmerken van een gemiddeld risico (Gleason 7, PSA van 10 tot 20 of een matige prostaatknobbeltje), maar voldoet niet aan de strenge criteria die hierboven zijn uiteengezet voor een gunstig gemiddeld risico. Voorbeelden zijn Gleason 4 + 3, mannen met meer dan één intermediaire risicofactor en mannen met meerdere biopsiekernen die kanker bevatten. Deze factoren duiden op een type ziekte dat mogelijk agressief is. Daarom moet de behandeling een combinatie zijn van IMRT (of IMPT) plus een zaadimplantaat. Deze benadering lijkt misschien identiek aan wat hierboven werd aanbevolen voor ziekten met een hoog risico. Er is echter een groot verschil: de manier waarop hormoontherapie wordt toegepast.
Hormonale therapie is vereist voor alle mannen die straling krijgen, behalve voor mannen met een gunstig gemiddeld risico. Meestal wordt een Lupron- of een Lupron-achtig medicijn twee maanden vóór de bestraling gestart en tijdens bestraling voortgezet. Mannen met een ongunstig gemiddeld risico gaan door met hormoontherapie gedurende in totaal 6 maanden. Mannen met een hoog risico gaan langer door en stoppen na 18 maanden. Een boeiende studie gepubliceerd in de New England Journal of Medicine geeft ook aan dat een sterkere vorm van hormoontherapie, Zytiga genaamd, moet worden toegediend in combinatie met de Lupron voor mannen met een hoog risico.
Protonentherapie Voordelen en nadelen
Protonenstraling kan een stapsgewijze verbetering betekenen ten opzichte van IMRT vanwege de verminderde blootstelling van omringend normaal lichaamsweefsel aan straling. Daarom kunnen mannen in de hierboven beschreven situaties waarin IMRT normaal zou worden overwogen, de voorkeur geven aan protonenstraling boven IMRT. De vermeende voordelen van protonenstraling ten opzichte van IMRT blijven theoretisch en klinisch onbewezen. Er bestaan geen head-to-head-onderzoeken die de IMRT en protonenstraling vergelijken.
De nadelen van protonenstraling houden verband met de hoge kosten en het feit dat niet alle verzekeringsprogramma's protonenstraling dekken. Bovendien zijn er relatief weinig centra die protonenstraling uitvoeren, dus geografisch ongemak kan een belangrijke factor zijn, aangezien er in een periode van 5 tot 9 weken talrijke bezoeken nodig zijn.
Mannen die een behandeling voor prostaatkanker overwegen, moeten hun huiswerk maken. Bijwerkingen van straling kunnen onomkeerbaar zijn. De selectie van optimale straling hangt af van de omstandigheden van de patiënt. Bij het overwegen van straling moet met veel factoren rekening worden gehouden.