Een overzicht van het syndroom van Raynaud

Inhoud

• Soorten
• Tekenen en symptomen
• Oorzaken
• Diagnose
• Behandeling
• Prognose
• Omgaan

Het syndroom van Raynaud is een aandoening waarbij iemands vingers, en soms tenen, blauw en / of wit worden bij blootstelling aan kou, en dan felrood bij opwarming. Deze symptomen - veroorzaakt door de vernauwing van kleine bloedvaten in de handen of voeten - kunnen seconden tot uren aanhouden, maar duren meestal ongeveer 15 minuten.

Er zijn twee soorten: het primaire syndroom van Raynaud (de ziekte van Raynaud), dat meestal mild is, en het secundaire syndroom van Raynaud (het fenomeen van Raynaud), dat ernstiger kan zijn.

Soorten

Zowel het primaire als het secundaire syndroom van Raynaud wordt gekenmerkt door de vernauwing van kleine bloedvaten - meestal aan beide zijden van het lichaam (bilateraal) - die leidt tot een verminderde bloedtoevoer naar de vingers en soms tenen, puntje van de neus, oorlel, huid over de knieschijf of tepels.

Aangenomen wordt dat het ongeveer 5 procent van de bevolking in de Verenigde Staten treft, maar Raynaud komt vaker voor in koudere klimaten en bij mensen met een familiegeschiedenis van de aandoening.

Zowel het primaire als het secundaire syndroom van Raynaud komt veel vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, en het treft meestal vrouwen tijdens de vruchtbare jaren.

Deze foto bevat inhoud die sommige mensen misschien grafisch of verontrustend vinden.

Primaire ziekte van Raynaud

Primaire Raynaud's komen vaker voor bij jonge vrouwen dan secundaire Raynaud's, met een piekincidentie tussen de leeftijd van 15 en 25 jaar. Primair onderscheidt zich van secundaire Raynaud's doordat er geen onderliggende medische aandoening is, maar bij een klein percentage van de mensen wordt de diagnose gesteld. met primaire Raynaud's zal later een van de aandoeningen ontwikkelen die ten grondslag liggen aan secundaire ziekte (en de diagnose zal worden gewijzigd).

De aandoening is meestal mild en kan alleen worden beheerst door levensstijlmaatregelen.

Secundair fenomeen van Raynaud

Het secundaire syndroom van Raynaud heeft de neiging om later op te treden dan de primaire aandoening, en wordt gewoonlijk gediagnosticeerd rond de leeftijd van 40 jaar. Het wordt geassocieerd met een aantal onderliggende oorzaken, zoals hypothyreoïdie, en kan ernstiger zijn. Naast leefstijlmaatregelen kunnen medicijnen en zelfs chirurgische ingrepen nodig zijn om de symptomen onder controle te houden en complicaties te voorkomen.

Tekenen en symptomen

De tekenen en symptomen van het syndroom van Raynaud kunnen variëren van nauwelijks detecteerbaar tot diegenen die activiteiten sterk beperken en de kwaliteit van leven van een persoon beïnvloeden.

Vingers (en voor ongeveer 40 procent van de mensen tenen) kunnen koud en gevoelloos worden naarmate de bloedstroom afneemt vasoconstrictie (vernauwing van de bloedvaten).

Vasoconstrictie: stap voor stap

1. De vingers zien er vaak wit uit (bleekheid).
2. De vingers krijgen dan een blauwachtig uiterlijk (cyanose) omdat de weefsels geen zuurstof en voedingsstoffen meer hebben.
3. Naarmate de bloedstroom terugkeert, kunnen de vingers of tenen helderrood (rubor) worden.
4. Symptomen van tintelingen, zwelling en vervolgens pijnlijk kloppen kunnen optreden (vaker voor bij het secundaire syndroom van Raynaud).

De symptomen kunnen slechts een of meer vingers betreffen, hoewel het ongebruikelijk is dat de duimen worden aangetast. "Vasospastische aanvallen" kunnen andere vingers of tenen treffen dan eerdere episodes. Andere delen van het lichaam kunnen ook worden aangetast.

Triggers

Afleveringen van Raynaud's zijn niet altijd voorspelbaar, maar er zijn verschillende veelvoorkomende triggers, waaronder:

• Naar buiten gaan bij koude temperaturen
• Handen in koud water steken
• Handen in de vriezer leggen
• Een ijskoud drankje vasthouden
• Emotionele stress van welke aard dan ook

Complicaties

Voor de meeste mensen is het syndroom van Raynaud vervelend en ongemakkelijk, maar het leidt niet tot blijvende schade. Dat gezegd hebbende, en vooral bij secundaire Raynaud's, kunnen complicaties optreden. Deze kunnen variëren van huidzweren die langzaam genezen en littekens. In zeer ernstige gevallen kan gangreen ontstaan ​​en tot cijferverlies leiden.

Oorzaken

Vasoconstrictie in de ledematen is een normale, beschermende reactie op blootstelling aan koude. Het is de manier waarop je lichaam warmte vasthoudt in je kern, waar vitale organen zich bevinden.

Met primair syndroom van Raynaudis de vernauwing van bloedvaten een 'extreem' normale reactie op kou. Hoewel het mechanisme niet volledig wordt begrepen, wordt aangenomen dat er een 'overactief' sympathisch zenuwstelsel in het spel is en dat deze zenuwen ofwel overgevoelig zijn voor kou of stimuleren overmatige samentrekking van bloedvaten.

Met het fenomeen van secundaire Raynaud, verdikking van de bloedvatwanden of andere veranderingen kunnen dit effect versterken. Er zijn verschillende aandoeningen die verband houden met secundaire Raynaud's. Bij sommige hiervan komt het fenomeen van Raynaud heel vaak voor; Zo ervaart 85 tot 90 procent van de mensen met sclerodermie ook Raynaud, die bij anderen niet zo vaak voorkomt.

Risicofactoren

Risicofactoren voor beide soorten Raynaud-syndroom zijn onder meer:

• Vrouwelijk geslacht
• Vruchtbare leeftijd
• Koud klimaat
• Familiegeschiedenis van de aandoening
• Roken

Onderliggende voorwaarden voor het fenomeen van secundaire Raynaud zijn onder meer:

Bindweefsel / auto-immuunziekten

• Sclerodermie
• Gemengde bindweefselziekte
• Dermatomyositis
• Polymyositis
• Systemische lupus erythematosus (lupus of SLE)
• Reumatoïde artritis

Andere medische aandoeningen

• Hypothyreoïdie
• Pulmonale hypertensie
• Fibromyalgie en chronisch vermoeidheidssyndroom

Letsel / trauma

• Letsel of operatie aan de handen of voeten
• Een geschiedenis van bevriezing
• Herhaalde blootstellingen tijdens het werk, vooral met trillende handgereedschappen zoals boorhamers
• Andere repetitieve handactiviteiten, zoals piano spelen of typen op een toetsenbord
• Carpaal tunnel syndroom

Medicijnen

• Bètablokkers
• Sommige geneesmiddelen voor chemotherapie (cisplatine, vinblastine, bleomycine)
• Sommige migrainemedicijnen (ergotderivaten en sumatriptan)
• Sommige vrij verkrijgbare verkoudheids- en allergiepreparaten
• ADHD-medicijnen
• Oestrogeenbevattende medicijnen
• Verdovende middelen

Gifstoffen

• Vinylchloride

Diagnose

Een diagnose van het syndroom van Raynaud begint met een zorgvuldige geschiedenis, inclusief symptomen, triggers en risicofactoren voor de ziekte. Hoewel de symptomen in eerste instantie kunnen wijzen op het primaire syndroom van Raynaud, kan het diagnostische proces soms onderliggende auto-immuunziekten ontdekken (er zijn meer dan 80 soorten) die verband houden met het secundaire fenomeen van Raynaud.

Voor ongeveer 30 procent van de mensen met sclerodermie is het syndroom van Raynaud bijvoorbeeld het eerste symptoom van de ziekte - en het is misschien wel het enige symptoom gedurende vele jaren.

Auto-immuunziekten en -typen

Fysiek examen

Bij primaire Raynaud's is het lichamelijk onderzoek meestal normaal, tenzij een aanval van Raynaud wordt waargenomen en de tekenen van vasoconstrictie worden gezien. Bij secundaire Raynaud's kan een onderzoek tekenen van bindweefselziekte of andere aandoeningen aan het licht brengen.

Laboratorium testen

Laboratoriumtests worden voornamelijk gedaan om naar onderliggende aandoeningen te zoeken. Een antinucleaire antilichaamtest (ANA) -test die vaak wordt uitgevoerd wanneer auto-immuunziekten of bindweefselaandoeningen worden vermoed. Bij sommige van deze ziekten maken mensen antistoffen aan tegen de kernen van hun eigen cellen, die verschijnen met een speciale vlek.

Een bezinkingssnelheid van erytrocyten (sed-snelheid) of C-reactief proteïne-test zijn niet-specifieke tests die een maat zijn voor ontsteking in het lichaam. Er kunnen ook schildklierfunctietests worden uitgevoerd.

Procedures

Er zijn twee procedures die op kantoor kunnen worden uitgevoerd om mogelijk het syndroom van Raynaud te evalueren:

• Nagelvouw capillairoscopie: Deze studie omvat het plaatsen van een druppel olie aan de basis van een vingernagel en vervolgens het gebied onder een microscoop onderzoeken. Bij bindweefselaandoeningen kunnen de haarvaten abnormaal verschijnen. Deze test kan dus nuttig zijn om onderscheid te maken tussen het primaire en secundaire syndroom van Raynaud.
• Koude stimulatietest: Bij een koudestimulatietest worden warmtesensoren op uw vingers geplakt en worden uw handen vervolgens ondergedompeld in een ijswaterbad. Het apparaat meet hoe snel vingers opwarmen en terugkeren naar de normale temperatuur wanneer ze uit het water worden gehaald. Bij het syndroom van Raynaud is de reactie traag; het kan 20 minuten of langer duren voordat de vingers weer een normale temperatuur hebben.

Diagnostische criteria

Een diagnose van het syndroom van Raynaud lijkt misschien voor de hand liggend, maar men kan pas formeel worden gesteld als aan bepaalde criteria is voldaan.

Diagnostische criteria voor primair syndroom van Raynaud omvatten:

• Afleveringen van bleekheid (witheid) of cyanose (blauwheid) van vingers of tenen die a) worden veroorzaakt door blootstelling aan kou of stress en b) hebben plaatsgevonden gedurende ten minste twee jaar
• Symmetrische betrokkenheid van beide zijden van het lichaam (bijvoorbeeld beide handen)
• De afwezigheid van complicaties zoals huidzweren, putjes in littekens of gangreen van de vingers of tenen
• De afwezigheid van een bekende onderliggende oorzaak
• Normale laboratoriumtests voor ontsteking (negatieve ANA en normale sed-snelheid)
• Normale bevindingen bij capillaroscopie met nagelvouwen

Diagnostische criteria voor het fenomeen van secundaire Raynaud omvatten de aanwezigheid van ten minste twee van de volgende:

• Dezelfde symptoomaanvallen als gevonden bij primaire Raynaud's
• Een abnormaal capillair patroon van de nagelvouw
• Een bekende onderliggende aandoening
• Positieve ANA
• Positieve sed-snelheid
• Littekens, zweren of gangreen van de vingers of tenen

Differentiële diagnoses

Er zijn een aantal aandoeningen die lijken op het syndroom van Raynaud, maar verschillen in het mechanisme van de symptomen. Deze omvatten:

• Ziekte van Buerger (thromboangiitis obliterans): deze aandoening komt meestal voor bij mannen die roken; pulsen in de hand of voeten kunnen verminderd of afwezig zijn. (Wanneer het fenomeen van Raynaud optreedt bij de ziekte van Buerger, bestaat dit meestal uit slechts één of twee cijfers).
• Hyperviscositeit (dikbloed) syndromen, zoals myeloproliferatieve ziekten en Waldenström's macroglobulinemie.
• Bloeddyscrasieën, zoals cryoglobulinemie met multipel myeloom; verkoudheid kan klontering van eiwitten, rode bloedcellen, bloedplaatjes, enz. veroorzaken.
• Atherosclerose: vernauwing of occlusie van slagaders in de extremiteiten (perifere vaatziekte) kan symptomen veroorzaken die lijken op die van Raynaud, maar aanhoudend zijn. Stolsels die afbreken en naar de cijfers reizen (emboli) kunnen ook occlusie van de bloedvaten in de cijfers en weefselsterfte veroorzaken.
• Acrocyanosis: in deze toestand is de blauwheid van de cijfers eerder permanent dan tijdelijk.
• Geneesmiddelgerelateerde vasoconstrictie, zoals bij sommige migrainemedicijnen, interferon of cocaïne.
• Reflex sympathische dystrofie
• Pernio (winterhanden)
• Erytromelalgie
• Livedo reticularis

Behandeling

De doelen van de behandeling met het syndroom van Raynaud zijn om de frequentie en ernst van aanvallen te verminderen en complicaties te voorkomen. Hoewel leefstijlmaatregelen vaak voldoende zijn, kan medische behandeling nodig zijn, vooral bij secundaire Raynaud's.

Optimale behandeling van de onderliggende aandoening bij het secundaire syndroom van Raynaud is ook van cruciaal belang. Bij aandoeningen zoals hypothyreoïdie kan een nauwkeurige en optimale behandeling van de aandoening de symptomen aanzienlijk verbeteren, aangezien koude ledematen ook een symptoom zijn van een onderbehandelde schildklieraandoening. Bij bindweefselaandoeningen kan een nauwkeurige behandeling de schade aan bloedvaten verminderen die kan leiden tot het fenomeen van Raynaud.

Lifestyle maatregelen

Leefstijlmaatregelen zijn de belangrijkste manier om de ziekte onder controle te houden voor de meeste mensen en omvatten het vermijden van de triggers die kunnen resulteren in een aanval.

Bescherm uzelf tegen lage temperaturen

Bescherm uw handen met wanten of handschoenen en uw voeten met dikke sokken (sommige mensen vinden het handig om ze zowel buiten als in bed te dragen). Om vasoconstrictie van de ledematen te voorkomen, moet u ook uw kern warm houden. Het dragen van lagen kleding, sjaals, en vooral je hoofd bedekt houden (met een hoed die je oorlellen bedekt) om warmteverlies te voorkomen, is absoluut noodzakelijk.

Het gebruik van hand- of voetwarmers op basis van chemicaliën of batterijen kan nuttig zijn, evenals het warm houden van uw handen door ze in uw oksels te plaatsen terwijl u met uw vingers beweegt. Als u in een kouder klimaat leeft, kan het opwarmen van uw auto voordat u van huis gaat, uw blootstelling verminderen, en het kan lonend zijn om te investeren in een auto-starter op afstand.

Reageer onmiddellijk op een aanval

Bij een aanval kun je het beste naar binnen gaan. Breng warm water aan door uw handen en / of voeten (afhankelijk van de locatie van uw symptomen) onder de kraan te laten lopen, ze in de badkuip te plaatsen of in een kom te laten weken. Masseer uw handen of voeten zachtjes.

Vermijd bepaalde medicijnen

Een aantal medicijnen kan vasoconstrictie veroorzaken en moet worden vermeden, inclusief het vermijden van vrij verkrijgbare verkoudheids- en allergiepreparaten die ingrediënten bevatten zoals Sudafed (pseudo-efedrine) en nog veel meer.

Sommige geneesmiddelen op recept, zoals orale anticonceptiva (de anticonceptiepil), oestrogeenvervangende therapie en bètablokkers (voor hartaandoeningen of hoge bloeddruk), kunnen de symptomen bij sommige mensen verergeren.

Matig uw dieet en verhoog uw lichaamsbeweging

Het beperken van alcohol- en cafeïnegebruik is nuttig. Matige lichaamsbeweging kan de bloedsomloop verbeteren en kan nuttig zijn.

Oefen stressmanagement

Stressmanagement is belangrijk voor iedereen, maar nog veel meer voor degenen met het syndroom van Raynaud, omdat emoties tot aanvallen kunnen leiden.

Bekijk werkaanpassingen

Als u voor uw werk buiten moet zijn, of als u bij koud weer moet reizen om aan het werk te gaan, neem dan contact op met uw arts. De wet op volwassenen met een handicap vereist dat werkgevers met 15 of meer werknemers 'redelijke aanpassingen' bieden aan mensen met bepaalde medische aandoeningen. Er zijn veel manieren waarop dit kan helpen, zoals het bekijken van de mogelijkheid om tijdens koude dagen.

Breng thuis veranderingen aan

Voor mensen die met Raynaud omgaan, kan het nemen van koude etenswaren uit de koelkast of vriezer een aanval veroorzaken. Misschien wilt u voor dit doel een paar handschoenen in uw keuken bewaren, maar ook in uw auto als u boodschappen gaat doen.

Het is ook belangrijk om de thermostaat in de gaten te houden, aangezien airconditioning een veelvoorkomende trigger is voor aanvallen. Koude dranken kunnen ook een probleem zijn, maar het gebruik van geïsoleerde drinkglazen kan helpen.

Stoppen met roken

Als u rookt, stop dan, aangezien roken vasoconstrictie veroorzaakt. Probeer ook passief roken te vermijden.

Bescherm uw handen en voeten

Verwondingen aan de handen of voeten kunnen het risico op complicaties van Raynaud vergroten, omdat de genezing van snijwonden, schaafwonden en blauwe plekken langzaam kan plaatsvinden. Draag schoenen in plaats van blootsvoets te lopen. Als u droge handen of voeten krijgt, vooral voetscheuren, gebruik dan een goede smerende lotion of zalf om uw huid vochtig te houden. Vermijd ook te kleine ringen, strakke schoenen, strakke horloges en alles wat de bloedsomloop naar uw handen en voeten vernauwt.

Medicijnen

Medicijnen kunnen worden gebruikt als de levensstijl niet toereikend is, en deze zijn het vaakst nodig voor mensen met het secundaire syndroom van Raynaud.Voor sommige mensen zijn medicijnen alleen nodig tijdens de koude wintermaanden en kunnen ze tijdens de zomer worden stopgezet.

Calciumantagonisten, die de bloedvaten verwijden, zijn enkele van de veiligste en meest nuttige medicijnen die voor Raynaud worden gebruikt. Van deze categorie lijken Procardia (nifedipine), Norvasc (amlodipine) en Cardizem of Dilacor (diltiazem) het meest effectief te zijn en kunnen zowel de frequentie als de ernst van aanvallen verminderen; de formulieren met langzame afgifte werken vaak het beste. Calciumantagonisten werken mogelijk het beste voor de primaire ziekte van Raynaud, en soms zijn hogere doses effectiever.

Naast calciumantagonisten zijn er andere categorieën medicijnen die voor ten minste sommige mensen effectief zijn geweest:

• Alfablokkers, zoals Minipress (prazosine), Cardura (doxazosine) en Hytrin (terazosine): deze medicijnen voorkomen de werking van een hormoon dat de bloedvaten vernauwt.
• Angiotensine-receptorblokkers, zoals Cozaar of Hyzaar (losartan), kunnen de ernst van aanvallen verminderen.
• Andere sympatholytische geneesmiddelen, zoals Aldomet (methyldopa), Ismelin (guanethidine) en Dibenzyline (fenoxybenzamine)
• Fosfodiësteraseremmers kunnen aderen verwijden en de symptomen verminderen. Voorbeelden zijn Viagra (sildenafil), Cialis (tadalafil) en Levitra (vardenafil).
• Selectieve serotonineheropnameremmers, zoals Prozac (fluoxetine)
• Orale prostaglandines, zoals Cytotec (misoprostol): voor ernstige Raynaud's (bijvoorbeeld als er zweren aanwezig zijn en amputatie wordt gevreesd), kan IV Flolan (epoprostenol) worden gebruikt.
• De endotheline-receptorremmer Tracleer (bosentan) in combinatie met Ventavis (iloprost) kan nuttig zijn voor ernstige Raynaud-gerelateerde aandoeningen die verband houden met sclerodermie.
• Milde bloedverdunners, zoals aspirine of Persantine (dipyridamol), of geneesmiddelen die ervoor zorgen dat rode bloedcellen beter door de bloedsomloop stromen, zoals Trental (pentoxifylline)

Nitroglycerine is een vasodilatator en kan nuttig zijn bij zweren. Topische nitroglycerine (zalf, pasta, gel of pleisters) kan nuttig zijn voor degenen die aarzelen om elke dag medicatie in te nemen. Een recensie uit 2018 in Reumatologie International ontdekten dat de meeste studies nitroglycerinezalf gunstig vonden.

Zoals opgemerkt, zijn er veel opties, en de ene categorie orale of plaatselijke behandeling kan voor de ene persoon beter werken dan voor de andere.

Als u secundaire Raynaud's heeft, is een optimale behandeling van de onderliggende aandoening (zoals controle van bindweefselaandoeningen of optimale schildklierbehandeling) essentieel, en medicatie kan daar een onderdeel van zijn.

Procedures

Procedures worden minder vaak gebruikt dan medicijnen en worden meestal gekozen wanneer niets anders werkt voor symptomen of wanneer complicaties zoals zweren optreden Deze behandelingen zijn gericht op de sympathische zenuwen. Opties zijn onder meer:

• Sympathectomie: Digitale sympathectomie is een chirurgische ingreep waarbij de sympathische zenuwen die de vernauwing van bloedvaten veroorzaken, worden doorgesneden. Het wordt voornamelijk gebruikt voor het secundaire syndroom van Raynaud. Cervicale sympathectomie houdt in dat deze zenuwen hoger worden doorgesneden en is effectiever voor de primaire ziekte van Raynaud. Het effect van deze procedures kan de symptomen verminderen, maar de verbetering is vaak van voorbijgaande aard.
• Injecties: Lokale injecties met Botox, lokale anesthetica of onabotulinumotoxine type A kunnen het zenuwsignaal dat de vasoconstrictie veroorzaakt, onderbreken.

Complementaire en alternatieve geneeskunde

Geestelijke en lichaamstherapieën die stress bestrijden, helpen sommige mensen om de frequentie van Raynaud-aanvallen te verminderen, waaronder:

• Meditatie of gebed
• Yoga
• Qigong
• Geleide beelden
• Biofeedback

Een kleine Koreaanse studie keek naar Ginkgo biloba als een mogelijke alternatieve therapie, maar ontdekte dat het niet zo nuttig was als nifedipine voor het behandelen van symptomen. dieet- en kruidensupplementen zijn geëvalueerd, maar het onderzoek is nog jong.

Er zijn enkele vroege aanwijzingen dat vetzuur en andere voedingssupplementen nuttig kunnen zijn. Niacine (vitamine B3) verwijdt de bloedvaten (in tegenstelling tot de vernauwing van bloedvaten die tot symptomen van Raynaud leidt), maar bijwerkingen zoals diarree en blozen kunnen het gebruik ervan beperken.

Prognose

De prognose van het syndroom van Raynaud hangt af van of het primair of secundair is, en de onderliggende processen wanneer dat laatste. De meeste mensen met een milde vorm van de ziekte doen het erg goed en complicaties zijn zeldzaam.

Sommige mensen merken dat de aandoening na verloop van tijd vanzelf verdwijnt. Anderen kunnen symptomen hebben die geleidelijk erger worden (zoals het bewegen naar alle vingers van één hand in plaats van alleen het topje van de vinger). Voor anderen met Raynaud's is er geen duidelijk patroon van progressie.

Omgaan

Omgaan met het syndroom van Raynaud kan frustrerend zijn, omdat het ervoor kan zorgen dat mensen activiteiten aanzienlijk beperken om aanvallen te voorkomen. Met het fenomeen van secundaire Raynaud kan de onderliggende ziekte ook een uitdaging zijn. Door een actieve rol te spelen in uw zorg, kunt u zich meer verantwoordelijk voelen voor uw ziekte. Neem de tijd om meer te weten te komen over uw ziekte. Steun op uw familie en vrienden.

Bij aandoeningen zoals het syndroom van Raynaud kan het erg nuttig zijn om contact te maken met anderen die ook met de ziekte omgaan. Organisaties zoals de Raynaud's Association bieden ondersteuning en onderwijs aan veel mensen met de aandoening.

Voor degenen die actief zijn op sociale media, kan de hashtag #Raynauds je helpen anderen te vinden die soortgelijke vragen hebben en te leren wat anderen heeft geholpen het hoofd te bieden. Er zijn ook verschillende Facebook-groepen beschikbaar.

Een woord van Verywell

Een nauwkeurige diagnose van het syndroom van Raynaud is belangrijk, zowel bij het beheersen van de symptomen als bij het voorkomen van complicaties. Evaluatie van wat aanvankelijk werd aangenomen als de primaire ziekte van Raynaud, kan ook leiden tot de diagnose van een onderliggende aandoening die vervolgens kan worden behandeld.

Als bij u de diagnose is gesteld, is het van onschatbare waarde om aandacht te besteden aan de details van uw symptomen en hun triggers. Deze aanwijzingen kunnen u helpen te weten welke aanpassingen van uw levensstijl u het meest kunnen helpen.