Inhoud
EEN.Template dissectie limieten voor rechtszijdige tumoren bestaan uit ureter (lateraal), middelpunt van de aorta (mediaal), vertakking van iliacale vaten (inferieur) en renale hilum (superieur).B. Template dissectie limieten voor linkszijdige tumoren bestaan uit ureter (lateraal), middelpunt van vena cava (mediaal), bifurcatie van iliacale vaten (distaal) en renale hilum (superieur).
Achtergrond
Terwijl de testikels zich vormen en ontwikkelen nabij de nieren bij een foetus, ontstaan de bloedtoevoer, lymfedrainage en zenuwen naar de zaadbal nabij de nier aan die kant. Daarom heeft testiskanker een zeer voorspelbaar verspreidingspatroon. De primaire landingszone voor metastasen van testiskanker zijn de lymfeklieren van het retroperitoneum - het gebied rond en tussen de aorta en de inferieure vena cava ter hoogte van de nieren. Daarom is retroperitoneale lymfeklierdissectie (RPLND) een belangrijke chirurgische optie voor mannen met testiskanker.
Indicaties
Traditioneel wordt RPLND gedaan via een grote incisie in de middellijn (langs de gehele buik) en alleen uitgevoerd in centra van excellentie met een hoog volume vanwege de zeldzaamheid van de ziekte en de technische uitdagingen van de operatie. Meer recentelijk is minimaal invasieve RPLND een optie geworden voor mannen met testiskanker, waardoor het herstel van de operatie drastisch wordt verminderd en de voordelen worden geboden van het vermijden van chemotherapie en rigoureuze AS. RPLND was een steunpilaar van de therapie voor niet-seminomateuze kiemceltumoren in klinisch stadium I (NSGCT), omdat het de ziekte beter in scène bracht en voor veel patiënten een therapeutisch voordeel bood. Meer dan 70% van de patiënten heeft echter nooit een RPLND nodig en wordt overbehandeld door een operatie. RPLND is bij veel artsen en organisaties uit de gratie geraakt vanwege de morbiditeit van de procedure en het hoge risico op overbehandeling.
Minimaal invasieve RPLND verandert het denkproces voor CSI-testiskanker, omdat het de verhouding tussen risico en baten verandert, aangezien de morbiditeit die met de procedure gepaard gaat drastisch wordt verminderd in vergelijking met traditionele open chirurgie. Daarnaast kan minimaal invasieve RPLND worden uitgevoerd bij patiënten met verdenking op laagbelaste lymfekliermetastasen (klinisch stadium II) in de hoop chemotherapie te vermijden.
Veel patiënten met lymfekliermetastasen, vooral degenen met seminoom, zullen chemotherapie krijgen. Bij sommige patiënten zullen de lymfeklieren krimpen, maar niet helemaal verdwijnen. Bij andere patiënten zullen gekrompen lymfeklieren langzaam groeien, wat aangeeft dat levensvatbare kanker of een teratoom kan groeien in het retroperitoneum. Voor deze patiënten is een RPLND na chemotherapie vaak geïndiceerd om kanker te verwijderen die niet adequaat met chemotherapie wordt behandeld.
Minimaal invasieve RPLND
Een minimaal invasieve RPLND omvat het gebruik van kleine incisies en instrumenten om een RPLND uit te voeren. Johns Hopkins was een van de baanbrekende instellingen op het gebied van minimaal invasieve RPLND en voerde sinds 1992 meer dan 100 laparoscopische RPLND's uit. Met robottechnologie worden de meest minimaal invasieve RPLND's uitgevoerd met robotondersteuning, aangezien deze technologie een betere controle en nauwkeurigere dissectie mogelijk maakt rond belangrijke vasculaire structuren en de zenuwen die de ejaculatie beheersen.
De meest minimaal invasieve RPLND wordt uitgevoerd bij mannen met klinische stadium I niet-seminomateuze kiemceltumoren. Deze mannen hebben geen zichtbare vergrote lymfeklieren. Voor deze mannen kan een eenzijdige (of eenzijdige) sjabloondissectie worden uitgevoerd. De lymfedrainage in het lichaam gaat van rechts naar links. Daarom kunnen mannen met een linkszijdige testiculaire tumor een linkszijdige gemodificeerde sjabloon ondergaan waarbij lymfeweefsel op en rond de aorta wordt ontleed. Bij mannen met rechtszijdige testiculaire tumoren moet het lymfeweefsel rond de vena cava naar de aorta worden verwijderd.
Voor mannen met klinische stadium II NSGCT-tumoren kan een minimaal invasieve RPLND worden uitgevoerd. Het wordt echter aanbevolen dat elke patiënt met vergrote lymfeklieren een volledige bilaterale (beide zijden) RPLND ondergaat.
Er zijn veel theoretische en reële voordelen aan het ondergaan van minimaal invasieve RPLND:
- Vermijden van chemotherapie: de bijwerkingen van chemotherapie op de lange termijn zijn niet bekend bij jonge mannen met een lange levensverwachting. Mogelijke late bijwerkingen zijn onder meer:
- Vroege hart- en vaatziekten.
- Verhoogd aantal secundaire maligniteiten (meest voorkomende leukemie en lymfoom).
- Kortere ziekenhuisopname en herstel: de meeste patiënten verlaten het ziekenhuis de dag na de operatie.
- Vermijden van een RPLND na chemotherapie: Complicatiepercentages na RPLND na chemotherapie zijn hoger, ziekenhuisverblijf en hersteltijd zijn ook langer.
- Lage anejaculatiepercentages: de anejaculatiepercentages na eenzijdige, sjabloon-RPLND zijn 5% of minder.
Post-chemotherapie RPLND
Bij sommige mannen die met chemotherapie worden behandeld, zullen lymfeklieren in het retroperitoneum niet reageren op chemotherapie of langzaam groeien na een periode van krimp. In deze gevallen kan de retroperitoneale massa een levensvatbare tumor (10-15%) of teratoom (40-50%) zijn. Teratoom in het retroperitoneum reageert niet op chemotherapie en zal blijven groeien totdat het een vitale structuur zoals de inferieure vena cava of darmen comprimeert - een proces dat het groeiende teratoomsyndroom wordt genoemd.
Een RPLND na chemotherapie is een buitengewoon uitdagende operatie. Chemotherapie kan ervoor zorgen dat lymfeklieren in het retroperitoneum samensmelten met belangrijke omliggende structuren, waaronder de aorta, vena cava, darmen en nieren. Het veilig verwijderen van de kankerachtige lymfeklieren omvat nauwkeurige dissectie en vaak verwijdering van aangrenzende organen in plaats van het risico op ernstig vaat- of darmletsel. De meeste post-chemotherapie RPLND's worden uitgevoerd in een teambenadering, waarbij vasculaire, algemene en thoracale chirurgen per geval beschikbaar zijn. De operatie omvat meestal een grote incisie over de gehele lengte van de buik en een ziekenhuisopname van drie tot vijf dagen. Herstel kan twee tot vier weken duren voordat het 100% voelt. Post-chemotherapie RPLND kan echter een levensreddende operatie zijn en heeft, indien uitgevoerd in expertcentra, uitstekende resultaten.
RPLND-complicaties
Het complicatiepercentage voor een primaire RPLND is ongeveer 5% en ongeveer 15% voor een post-chemotherapie RPLND. Ernstige complicaties zijn zeldzaam (minder dan 2%) en omvatten:
- Anejaculatie.
- Ernstige bloeding waarvoor bloedtransfusie nodig is.
- Lymfatisch lek (chylous ascites).
Anejaculatie
De zenuwen die de ejaculatie regelen (uitdrijving van vloeistof uit de penis tijdens een orgasme) liggen in het retroperitoneum. Sympathische zenuwen regelen de ejaculatie en lopen lateraal en parallel aan de grote bloedvaten voordat ze samenkomen aan de basis van de aorta (waar het zich vertakt om de bekkenslagaders te vormen) voordat ze naar de zaadblaasjes, zaadleider, prostaat en blaashals gaan. Met zenuwsparende technieken zijn de anejaculatiesnelheden 5–10% voor zowel minimaal invasieve als open primaire RPLND. De kans op anejaculatie is hoger bij RPLND na chemotherapie, omdat de zenuwen niet altijd kunnen worden gespaard om kanker te verwijderen.
Ernstige bloeding
Ernstige bloeding komt voor in minder dan 2% van de gevallen. Bloeden uit de aorta of vena cava kan echter een bloedtransfusie vereisen en mogelijk levensbedreigend zijn. In gevallen waarin retroperitoneale lymfeklieren dichtbij of aan de aorta of vena cava lijken te lijken, is het vaak veiliger om een deel van het bloedvat operatief te verwijderen. Afhankelijk van de grootte van de tumor en de complexiteit van de reparatie, kan een vaatchirurg deel uitmaken van het operatieteam.
Lymfatisch lek (Chylous Ascites)
Omdat de lymfekanalen in het retroperitoneum onderbroken zijn, kan er zelden een lymfelek optreden. Uw chirurg zal verschillende intra-operatieve technieken gebruiken om lymfelekkage te voorkomen. Omdat lymfevloeistof wordt "gevoed" door vet voedsel, zal een voedingsdeskundige u bovendien leren over een vetarm dieet en hoe u in de weken na de operatie langzaam weer een normaal dieet kunt hervatten.
Chylous ascites verdwijnen bijna altijd binnen enkele weken tot maanden, maar kunnen problematisch zijn om te behandelen. Behandelingen voor chyleuze ascites omvatten een beperkt dieet, plaatsing van abdominale drains (of intermitterende drainage), medicijnen om de hoeveelheid lymfevloeistoffen te verminderen of interventionele radiologische procedures. Johns Hopkins is een expertisecentrum voor de behandeling van refractaire chylous ascites met lymfangiografie en sclerotherapie. In zeldzame gevallen is een operatie een laatste redmiddel.