Inhoud
De komst van angioplastiek en stentplaatsing heeft een revolutie teweeggebracht in de therapie van coronaire hartziekte. In plaats van veel medicijnen voor angina pectoris te nemen, en in plaats van een grote bypass-operatie te ondergaan, kan een persoon met significante kransslagaderplaques de poliklinische katheterisatieprocedure ondergaan waarbij de blokkering wordt verwijd met een ballon (angioplastiek), en de slagader wordt dan behouden open met een stent.Het plaatsen van een stent is zo routinematig en gemakkelijk geworden, en de voor-en-na-beelden van de zieke slagader zijn zo opvallend dat de voordelen van deze procedure intuïtief duidelijk zijn voor zowel arts als patiënt. Dienovereenkomstig zijn veel, zo niet de meeste cardiologiepraktijken bijna volledig gebaseerd op een stent.
Een cascade van problemen
Maar onder de oppervlakte heeft het gebruik van angioplastiek en stents altijd nieuwe problemen veroorzaakt, waarvoor nieuwe oplossingen nodig zijn, die op hun beurt weer nieuwe problemen veroorzaken. De cascade van probleem - oplossing - probleem - oplossing - probleem is als volgt verlopen:
Vroeger werd angioplastiek alleen gebruikt. De plaque werd "ingeslagen" met een ballon, waardoor de geblokkeerde slagader werd geopend. Maar het werd al snel duidelijk dat een aanzienlijk deel van de patiënten restenose ervoer - de hergroei van weefsel als reactie op het trauma van angioplastiek - waardoor de slagader geleidelijk weer zou worden geblokkeerd. Stents (uitzetbare metalen gaasbuizen) werden ontwikkeld om de slagader open te houden. na angioplastiek en restenose verminderen. De originele kale metalen stents (BMS) hielpen behoorlijk wat (het risico op restenose met ongeveer de helft verminderd), maar de incidentie van restenose bleef hoog genoeg om hinderlijk te zijn. Daarom werden medicijn-eluerende stents (DES) ontwikkeld. DES zijn bekleed met een van de verschillende medicijnen die de weefselgroei remmen, en als resultaat is het probleem van restenose tot een minimum beperkt.
Met het wijdverbreide gebruik van DES werd het probleem van late stenttrombose onderkend. Stenttrombose, de plotselinge en meestal catastrofale stolling van de kransslagader op de plaats van de stent, is altijd een probleem geweest gedurende een paar weken of maanden na het plaatsen van de stent. Het risico op vroege stenttrombose wordt sterk verminderd door het gebruik van twee plaatjesaggregatieremmers die de bloedstolling remmen (de zogenaamde "dubbele plaatjesaggregatieremmer" of DAPT).
Maar dan laat stenttrombose - trombose die een jaar of langer na het plaatsen van de stent optreedt - werd een duidelijk probleem bij het wijdverbreide gebruik van DES. Hoewel het incident met late stenttrombose naar schatting vrij laag blijft en naar schatting elk jaar na het eerste jaar bij één op de 200-300 patiënten voorkomt, is het bijna altijd een catastrofale gebeurtenis die tot de dood of ernstige hartbeschadiging leidt.
Het risico op late stenttrombose wordt door sommige experts als hoger beschouwd bij DES dan bij BMS, waarschijnlijk omdat het medicijn dat de weefselgroei remt, het metaal van de stent blootstelt aan het bloed en dus mogelijk stolling veroorzaakt.
Recente onderzoeken en aanbevelingen in de richtlijnen suggereren echter dat DAPT gedurende ten minste zes maanden maar niet langer dan 12 maanden na plaatsing van de stent moet worden voortgezet, vooral met nieuwere plaatjesaggregatieremmers.
Vanwege de dreiging van late trombose, wordt nu aanbevolen om DAPT zes tot twaalf maanden na het plaatsen van de stent voort te zetten.
Helaas veroorzaakt DAPT zelf bij veel patiënten aanzienlijke problemen. Patiënten die DAPT gebruiken, zijn veel vatbaarder voor bloedingsproblemen, waarvan sommige levensbedreigend kunnen zijn. Aanzienlijk trauma (zoals een auto-ongeluk) tijdens het gebruik van DAPT kan een matig letsel tot een fatale afloop maken. En het beheersen van bloeding tijdens een operatie bij een patiënt die DAPT gebruikt, is bijna onmogelijk - dus bijna geen enkele chirurg zal een patiënt die deze medicijnen gebruikt, opereren.Tegelijkertijd toont bewijs aan dat als DAPT om welke reden dan ook wordt gestopt na een stent - zelfs enkele jaren nadat de stent is geplaatst - er een onmiddellijke piek in het trombose-incident van de stent is.
Patiënten die een stent hebben gekregen, kunnen dus op een onhoudbare plaats terechtkomen. Hun chirurg staat er misschien op dat ze hun DAPT stoppen zodat ze hun galblaas kunnen laten verwijderen of hun heup kunnen laten vervangen, en hun cardioloog staat er misschien op dat ze hun DAPT nooit stoppen, om welke reden dan ook.
De juiste vragen stellen
Als u een patiënt bent met een coronaire hartziekte en uw arts een stent aanbeveelt, moet u stoppen en uw arts vragen om zijn uitgangspunt te heroverwegen. Is een stent echt nodig, gezien de problemen en onbeantwoorde vragen die bij het gebruik van een stent horen? Zijn er andere behandelingen beschikbaar die kunnen worden toegepast voordat een stent wordt gebruikt?
Als u een acuut coronair syndroom heeft - instabiele angina of een hartaanval - dan heeft uw arts vrijwel zeker gelijk. U loopt een aanzienlijk onmiddellijk gevaar vanwege een onstabiele coronaire plaque, en angioplastiek / stentplaatsing is zeer waarschijnlijk de beste manier om uw hartstatus te stabiliseren.
Maar als u lijdt aan stabiele angina, of als u een aanzienlijke blokkade heeft die helemaal geen symptomen veroorzaakt, dan is angioplastiek en stentplaatsing zeker niet de enige optie - en waarschijnlijk ook niet de beste optie. De resultaten zijn over het algemeen even goed of beter met medische therapie en veranderingen in levensstijl. En vergeet niet dat een stent geen eenmalige propositie is; als u een stent krijgt, zult u in ieder geval een langdurige medische therapie ondergaan - zeer ernstige medische therapie. Bovendien stellen veel experts nu de effectiviteit van stenttherapie voor stabiele angina in twijfel.
Vraag dus uw arts om een stap terug te zetten. In plaats van aan te nemen dat een stent het antwoord is, en zich vervolgens te concentreren op alle medische problemen die optreden zodra een stent wordt gebruikt, zou uw arts in plaats daarvan moeten vragen: 'Gezien de hartaandoening van deze patiënt, de algemene gezondheidstoestand, de vooruitzichten, de hoop, en ambities, wat is de optimale therapie voor hun coronaire hartziekte? " Er zijn gewoonlijk een aantal behandelingsopties, en ze moeten allemaal worden overwogen.
Een stent kan inderdaad het juiste antwoord blijken te zijn, maar dat is een beslissing die alleen kan worden gemaakt na het stellen van de juiste vragen.