Inhoud
- Kosten delen
- Maximaal uit eigen zak
- Provider-netwerken
- Voorafgaande toestemming
- Claims
- Premies
- Open inschrijving en bijzondere inschrijving
Kosten delen
Uw zorgverzekeraar betaalt niet al uw gedekte zorgkosten. U bent verantwoordelijk voor het betalen van een deel van uw zorgrekeningen, zelfs als u een ziektekostenverzekering heeft. Dit staat bekend als kostendeling omdat u de kosten van uw zorg deelt met uw zorgverzekeraar.
Om een punt van mogelijke verwarring te verduidelijken: "gedekt" betekent niet noodzakelijk dat het gezondheidsplan voor de dienst betaalt. Het betekent dat de service als medisch noodzakelijk wordt beschouwd en iets is waarvoor uw gezondheidsplan zal betalen als u aan uw verplichtingen voor kostendeling heeft voldaan, waaronder eigen risico's, eigen bijdragen en co-assurantie.
De drie meest voorkomende mechanismen voor kostendeling zijn eigen risico's, eigen bijdragen en co-assurantie. Sommige gezondheidsplannen gebruiken alle drie de technieken, terwijl andere er slechts één of twee gebruiken. Als u de vereisten voor kostendeling van uw gezondheidsplan niet begrijpt, weet u waarschijnlijk niet hoeveel u moet betalen voor een bepaalde gezondheidszorg.
Houd er rekening mee dat als u een zilveren plan koopt op de ziektekostenverzekeringsbeurs in uw land en u komt door uw inkomen in aanmerking voor kortingen op kostendeling, uw contante kosten lager zullen zijn dan anders het geval zou zijn.
De eigen risico is wat u elk jaar moet betalen voordat uw ziektekostenverzekering volledig ingaat en zijn deel begint te betalen. Als u bijvoorbeeld een eigen risico van $ 1.000 heeft, moet u de eerste $ 1.000 van uw zorgrekeningen betalen (voor diensten die meetellen voor het eigen risico, in plaats van gedekt te worden door een copay) voordat uw zorgverzekeraar begint te betalen. Als u eenmaal $ 1.000 heeft betaald voor uw ziektekosten, heeft u dat jaar 'het eigen risico' gehaald en hoeft u pas volgend jaar meer eigen risico te betalen (merk op dat als u Original Medicare heeft, uw aftrekbaar deel A per uitkeringsperiode in plaats van per jaar).
Dankzij de Affordable Care Act moet uw ziektekostenverzekeraar zonder grandfather nu bepaalde preventieve gezondheidszorg betalen zonder dat u eerst het eigen risico hoeft te betalen. Dit betekent dat uw plan betaalt voor zaken als uw jaarlijkse lichamelijk onderzoek en screeningmammogram, zelfs als u uw eigen risico nog niet heeft gehaald (merk op dat niet alle preventieve zorg gratis is; de lijst is vrij specifiek). Als u echter uw enkel verstuikt of griep krijgt, moet u uw eigen risico (en / of copays) betalen voordat uw verzekeraar betaalt.
Lees meer over eigen risico in 'Eigen risico - wat het is en hoe het werkt'.
Copayments zijn een vast bedrag - meestal veel lager dan uw eigen risico - dat u betaalt elke keer dat u een bepaald type gezondheidszorg krijgt. U kunt bijvoorbeeld een eigen betaling van $ 40 krijgen om naar een arts te gaan. Dit betekent dat elke keer dat u naar de dokter gaat, u € 40 betaalt, ongeacht of de rekening van de dokter € 60 of € 600 is. Uw verzekeringsmaatschappij betaalt de rest. Houd er echter rekening mee dat het bezoek dat onder de dekking van de eigen bijdrage valt, ook diensten kan omvatten die meetellen voor het eigen risico, wat betekent dat u voor die diensten een aparte rekening krijgt. Als uw arts bijvoorbeeld bloed afneemt en dit ter analyse naar het laboratorium stuurt, kunnen de kosten van het laboratoriumwerk worden meegeteld bij uw eigen risico, wat betekent dat u verantwoordelijk bent voor een deel of alle kosten naast de eigen betaling ( ervan uitgaande dat u uw eigen risico en co-assurantie, indien van toepassing, nog niet hebt voldaan).
Muntenverzekering is een percentage van de rekening die u betaalt elke keer dat u een bepaald type gezondheidszorg krijgt (het is niet hetzelfde als een medebetaling; een medebetaling is een vast bedrag, terwijl co-assurantie een percentage van de kosten is). Muntenverzekering is van toepassing nadat u uw eigen risico heeft bereikt, maar voordat u uw eigen maximum heeft bereikt. Stel dat u een eigen risico van $ 1.000 hebt dat u al voor het jaar hebt betaald, een eigen risico van $ 5.000 en een co-assurantie van 30% voor ziekenhuisopname in een ziekenhuis. Stel nu dat u een ziekenhuisrekening heeft die $ 10.000 bedraagt nadat de via het netwerk overeengekomen korting is toegepast. In dat geval betaalt u $ 3.000 en uw verzekeringsmaatschappij betaalt $ 7.000.
Maximaal uit eigen zak
Maar wat als uw ziekenhuisrekening in plaats daarvan $ 100.000 is? Betekent dit dat je voor $ 30.000 aan de haak bent? Nee, omdat het contante maximum wordt geactiveerd nadat uw aandeel van de rekening voor co-assurantie $ 4.000 bedraagt (aangezien uw contante maximum $ 5.000 is in dit voorbeeld en u uw eigen risico al hebt betaald, is de $ 4.000 de rest van uw verplichting tot kostendeling, maar in dit voorbeeld zou uw medeverzekeringsverantwoordelijkheid lager kunnen zijn dan $ 4.000 als u ook het hele jaar door eigen bijdragen had betaald). Zodra uw totale contante kosten voor gedekte uitgaven de limiet bereiken die is bepaald door uw plan - in dit geval $ 5.000 - begint uw plan de rest van het jaar 100% van de kosten van gedekte zorg te betalen.
Het eigen maximum is dus het punt waarop u kunt stoppen met het opnemen van geld uit uw eigen zak om aftrekposten, eigen bijdragen en co-assurantie te betalen. Zodra u genoeg heeft betaald voor eigen risico, copays en co-assurantie om het eigen risico van uw gezondheidsplan te evenaren, begint uw zorgverzekeraar de rest van het jaar 100% van uw gedekte zorgkosten te betalen. Net als het eigen risico, wordt het geld dat u hebt betaald aan het begin van elk jaar gereset of wanneer u overschakelt naar een nieuw gezondheidsplan.
Volgens de regels van de Affordable Care Act mogen niet-grandfathered gezondheidsplannen geen eigen maxima hebben van meer dan $ 8.150 per persoon ($ 16.300 per gezin) in 2020. Gezondheidsplannen kunnen eigen limieten hebben onder deze bedragen, maar niet boven Het plafond van de ACA voor contante kosten is alleen van toepassing op diensten die worden ontvangen van in-netwerk providers en die als essentiële gezondheidsvoordelen worden beschouwd.
Provider-netwerken
De meeste gezondheidsplannen hebben zorgverleners die een deal hebben gesloten met het gezondheidsplan om tegen gereduceerde tarieven diensten te verlenen. Samen staan deze zorgverleners bekend als het netwerk van de zorgaanbieder. Een netwerk van leveranciers omvat niet alleen artsen, maar ook ziekenhuizen, laboratoria, fysiotherapiecentra, röntgen- en beeldvormingsfaciliteiten, thuiszorgbedrijven, hospices, bedrijven voor medische apparatuur, poliklinische chirurgiecentra, spoedeisende zorgcentra, apotheken en een groot aantal andere soorten zorgverleners.
Zorgverleners worden 'in-netwerk' genoemd als ze deel uitmaken van het providernetwerk van uw gezondheidsplan en 'buiten het netwerk' als ze geen deel uitmaken van het providernetwerk van uw plan.
Uw gezondheidsplan wil dat u gebruikmaakt van in-netwerk providers en biedt u prikkels om dit te doen. Sommige gezondheidsplannen, meestal HMO's en EPO's, betalen niets voor medische zorg die u krijgt van zorgverleners buiten het netwerk. U betaalt de volledige rekening zelf als u uit het netwerk gaat.
Andere gezondheidsplannen, meestal PPO's en POS-plannen, betalen een deel van de kosten van zorg die u krijgt van providers buiten het netwerk, maar minder dan wanneer u een provider binnen het netwerk gebruikt. Mijn PPO vereist bijvoorbeeld een copay van $ 45 om een in-netwerk gespecialiseerde arts te zien, maar 50% co-assurantie als ik in plaats daarvan een specialist buiten het netwerk zie. In plaats van $ 45 te betalen voor een bezoek aan een cardioloog in het netwerk, zou ik uiteindelijk $ 200 - $ 300 kunnen betalen voor een cardioloog buiten het netwerk, afhankelijk van het bedrag van de rekening.
En het is altijd belangrijk om te begrijpen dat providers buiten het netwerk niet verplicht zijn om iets minder te accepteren dan het volledige bedrag dat ze voor een bepaalde service in rekening brengen. In-netwerk providers hebben contracten getekend met de verzekeringsmaatschappij en komen overeen een onderhandeld tarief voor elke dienst te accepteren. Dit is de reden waarom uw uitleg van de voordelen zou kunnen zeggen dat de provider $ 200 heeft gefactureerd, maar $ 50 is afgeschreven, waarbij de resterende $ 150 is verdeeld tussen de patiënt en de verzekeringsmaatschappij volgens de details van het gezondheidsplan. De provider in het netwerk kan u dan geen rekening sturen voor die andere $ 50, want het afschrijven is onderdeel van hun contractuele verplichting.
Maar providers buiten het netwerk hebben dergelijke contractuele verplichtingen niet. Stel dat u een provider buiten het netwerk ziet die $ 300 in rekening brengt voor een bepaalde service, en uw verzekeringsplan betaalt 50% voor services buiten het netwerk.Dat betekent echter niet dat uw verzekeraar 50% van $ 300 gaat betalen. In plaats daarvan gaan ze 50% betalen van het gebruikelijke en gebruikelijke bedrag dat ze voor die service hebben. Laten we zeggen dat het $ 200 is. In dat geval gaat uw verzekeraar $ 100 betalen (50% van $ 200). En de provider buiten het netwerk kan u de rest van de kosten in rekening brengen, wat neerkomt op $ 200 uit uw zak.
Voorafgaande toestemming
Bij de meeste gezondheidsplannen kunt u niet alle gezondheidsdiensten krijgen die u maar wilt, waar en wanneer u maar wilt. Aangezien uw gezondheidsplan ten minste een deel van de rekening betaalt (of dit meetelt voor uw eigen risico), wil het er zeker van zijn dat u de gezondheidszorg die u krijgt daadwerkelijk nodig heeft en dat u deze op een redelijk economische manier krijgt. .
Een van de mechanismen die zorgverzekeraars hiervoor gebruiken, is een pre-autorisatieplicht (ook wel voorafgaande autorisatie genoemd). Als uw gezondheidsplan er een heeft, betekent dit dat u toestemming van het gezondheidsplan moet hebben voordat u een bepaald type gezondheidszorg krijgt. Als u niet eerst toestemming krijgt, weigert het gezondheidsplan te betalen en zit u aan de rekening.
Hoewel zorgverleners meestal de hoofdrol zullen spelen bij het verkrijgen van een pre-autorisatie namens u, is dat uiteindelijk het geval jouw verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat alles waarvoor een pre-autorisatie nodig is, een pre-autorisatie heeft gekregen. U bent tenslotte degene die betaalt als deze stap wordt overgeslagen, dus de dollar stopt letterlijk bij u.
Claims
Uw zorgverzekeraar kan geen rekeningen betalen die zij niet kent. Een ziektekostenverzekeringsclaim is hoe gezondheidsplannen worden gemeld over een zorgnota. Als u in de meeste zorgplannen een in-netwerkprovider gebruikt, zal die provider de claim automatisch naar uw zorgverzekeraar sturen. Als u echter een provider buiten het netwerk gebruikt, bent u mogelijk degene die verantwoordelijk is voor het indienen van de claim.
Zelfs als u denkt dat uw gezondheidsplan niets zal betalen voor een claim, moet u deze toch indienen. Als u bijvoorbeeld denkt dat uw gezondheidsplan niet zal uitbetalen omdat u uw eigen risico nog niet heeft gehaald, moet u de claim indienen zodat het geld dat u betaalt, wordt bijgeschreven op uw eigen risico. Als uw gezondheidsplan niet weet dat u $ 300 hebt uitgegeven aan de behandeling van een verstuikte enkel, kan het die $ 300 niet op uw eigen risico rekenen.
Als u bovendien een flexibele bestedingsrekening heeft die u vergoedt voor ziektekosten die niet door uw ziekteverzekering worden betaald, vergoedt de FSA u pas als u kunt aantonen dat uw zorgverzekeraar niet heeft betaald. De enige manier waarop u dit kunt aantonen, is door de claim in te dienen bij uw verzekeraar.
Premies
Het geld dat u betaalt om een zorgverzekering af te sluiten, wordt de premie voor de zorgverzekering genoemd. U moet elke maand of elke loonperiode premie voor de ziektekostenverzekering betalen als uw plan via uw werkgever is verkregen. Als u aan het einde van de uitstelperiode uw premies voor uw ziektekostenverzekering niet betaalt, wordt uw ziektekostenverzekering waarschijnlijk opgezegd.
Soms betaal je niet de hele maandpremie zelf. Dit komt vaak voor als u uw zorgverzekering via uw baan afsluit. Een deel van de maandelijkse premie wordt van elk van uw salaris afgetrokken, maar uw werkgever betaalt ook een deel van de maandelijkse premie. Dit is handig omdat u niet de hele last zelf draagt, maar het maakt het moeilijker om de werkelijke kosten en waarde van uw zorgverzekering te begrijpen.
Als u uw ziektekostenverzekering koopt via de Affordable Care Act-ziektekostenverzekeringsbeurs van uw staat, komt u mogelijk in aanmerking voor een overheidssubsidie om u te helpen bij het betalen van uw maandelijkse premies. Subsidies zijn gebaseerd op uw inkomen en worden rechtstreeks aan uw zorgverzekeraar betaald om uw deel van de maandelijkse premie betaalbaarder te maken. Lees meer over de betaalbare zorgverzekeringssubsidies in "Kan ik hulp krijgen bij het betalen voor een ziektekostenverzekering?"
Open inschrijving en bijzondere inschrijving
U kunt zich niet op elk gewenst moment aanmelden voor een ziektekostenverzekering; je mag je alleen op bepaalde tijden aanmelden voor een ziektekostenverzekering. Dit is om te voorkomen dat mensen proberen geld te besparen door te wachten tot ze ziek zijn om een ziektekostenverzekering af te sluiten.
Je kunt je tijdens de open inschrijvingstermijn aanmelden voor een zorgverzekering.
- De meeste werkgevers hebben eenmaal per jaar een open inschrijving, meestal in het najaar.
- Medicare heeft elk najaar een open inschrijvingsperiode (maar alleen voor Medicare Advantage- en Deel D-plannen; in de meeste staten is er geen jaarlijkse open inschrijvingsperiode voor Medigap-plannen).
- Uitwisselingen van ziektekostenverzekeringen in de betaalbare zorgwet hebben ook eenmaal per jaar een open inschrijvingsperiode (in de meeste staten loopt deze van 1 november tot 15 december, maar sommige staten hebben verlengde inschrijvingsperioden), en hetzelfde inschrijvingsvenster is van toepassing op individuele marktplannen die buiten zijn gekocht de uitwisseling.
Als u zich niet aanmeldt voor een ziektekostenverzekering tijdens de periode van open inschrijving, moet u wachten tot de volgende periode van open inschrijving, meestal een jaar later, voor uw volgende mogelijkheid.
Een uitzondering op deze regel, veroorzaakt door bepaalde gebeurtenissen, is een speciale inschrijvingsperiode. Een speciale aanmeldingsperiode is een korte tijd waarin u zich mag aanmelden voor een ziektekostenverzekering, zelfs als dit geen open inschrijving is. Speciale inschrijvingsperioden worden meestal geactiveerd als u uw bestaande ziektekostenverzekering verliest of als de gezinsgrootte verandert. Als u bijvoorbeeld uw baan verliest (of opzegt) en dus uw ziektekostenverzekering op basis van een baan, zou dat een speciale inschrijvingsperiode veroorzaken - zowel op de individuele markt als voor een ander door de werkgever gesponsord plan waarvoor u in aanmerking komt - gedurende welke u kunt zich aanmelden voor een gezondheidsplan, ook al is het geen open inschrijving.
Merk op dat speciale inschrijvingsperioden op de individuele markt (inclusief plannen die zijn gekocht via de ziektekostenverzekeringsbeurs in uw land) minstens 60 dagen duren, terwijl door de werkgever gesponsorde plannen alleen speciale inschrijvingsperioden van 30 dagen hoeven te bieden.
Lees meer over speciale inschrijvingsperioden, hoe ze werken en waardoor ze worden geactiveerd in 'Wat is een bijzondere inschrijvingsperiode?'