Inhoud
Een ziektekostenverzekering wordt geweigerd als uw zorgverzekeraar ergens voor weigert te betalen.Ook bekend als een claimweigering, kan uw verzekeraar weigeren te betalen voor een behandeling, test of procedure nadat u deze heeft laten uitvoeren of terwijl u een pre-autorisatie aanvraagt voordat u de gezondheidszorg heeft ontvangen.
Waarom zorgverzekeraars weigeringen afgeven
Er zijn letterlijk honderden redenen waarom een gezondheidsplan betaling voor een gezondheidszorg zou kunnen weigeren. Sommige redenen zijn eenvoudig en relatief gemakkelijk op te lossen, terwijl andere moeilijker te verhelpen zijn.
Veelvoorkomende redenen voor het weigeren van ziektekostenverzekeringen zijn:
Papierwerkfouten of verwisselingen
Het kantoor van uw arts heeft bijvoorbeeld een claim ingediend voor John Q. Public, maar uw verzekeraar heeft u vermeld als John O. Public.
Vragen over medische noodzaak
De verzekeraar is van mening dat de gevraagde service medisch niet noodzakelijk is. Hiervoor zijn twee mogelijke redenen:
- U heeft de gevraagde service echt niet nodig.
- U heeft de dienst nodig, maar daar heeft u uw zorgverzekeraar niet van overtuigd. Misschien hebben u en uw arts meer informatie nodig over waarom u de gevraagde service nodig heeft.
Kostenbeheersing
De verzekeraar wil dat u eerst een andere, meestal goedkopere optie probeert. In dit geval wordt de aangevraagde service vaak goedgekeurd als u eerst de goedkopere optie probeert en deze niet werkt (stappentherapie voor geneesmiddelen op recept is hier een bekend voorbeeld van).
De service valt gewoon niet onder uw plan
De aangevraagde service is geen gedekt voordeel. Dit is gebruikelijk voor zaken als cosmetische chirurgie of behandelingen die niet zijn goedgekeurd door de FDA. Het komt ook vaak voor als u een plan heeft gekocht dat niet wordt gereguleerd door de regels van de betaalbare zorgwet (zoals een kortetermijngezondheidsplan of een vast vergoedingsplan) en dus geen diensten hoeft te dekken die u anders zou verwachten. plannen om zaken te dekken zoals geneesmiddelen op recept, geestelijke gezondheidszorg, kraamzorg, enz.
Netwerkproblemen van de provider
Afhankelijk van hoe het managed care-systeem van uw ziekteverzekering is gestructureerd, heeft u mogelijk alleen dekking voor diensten die worden verleend door artsen en faciliteiten die deel uitmaken van het netwerk van uw ziekteverlener. niet-netwerkaanbieder, kan de verzekeraar de toestemming weigeren, maar bereid zijn deze in overweging te nemen als u een andere zorgverlener kiest.
Als alternatief kunt u proberen de verzekeringsmaatschappij ervan te overtuigen dat de door u gekozen aanbieder de enige aanbieder is die deze service kan leveren. In dat geval kunnen ze een uitzondering maken en dekking bieden (houd er rekening mee dat de aanbieder u het verschil tussen wat uw verzekeraar betaalt en wat de aanbieder in rekening brengt, in rekening kan brengen, aangezien deze aanbieder geen netwerkovereenkomst met uw verzekeraar heeft gesloten) .
Ontbrekende details
Misschien was er onvoldoende informatie verstrekt bij de claim of het pre-autorisatieverzoek. U heeft bijvoorbeeld een MRI van uw voet aangevraagd, maar het kantoor van uw arts heeft geen informatie gestuurd over wat er mis was met uw voet.
U hebt de regels van uw gezondheidsplan niet gevolgd
Stel dat uw gezondheidsplan vereist dat u een pre-autorisatie krijgt voor een bepaalde niet-noodtest. U laat de test doen zonder voorafgaande toestemming van uw verzekeraar. Uw verzekeraar heeft het recht om de betaling voor die test te weigeren, zelfs als u deze echt nodig had, omdat u zich niet aan de regels van het gezondheidsplan heeft gehouden.
In elke niet-noodsituatie kunt u het beste contact opnemen met uw verzekeraar voordat u een medische procedure plant, om ervoor te zorgen dat u alle regels volgt die zij hebben met betrekking tot netwerken van providers, voorafgaande toestemming, stappentherapie, enz.
Wat te doen bij een weigering
Of uw gezondheidsplan nu een claim afwijst voor een service die u al heeft ontvangen of een pre-autorisatieverzoek weigert, een weigering krijgen is frustrerend. Maar een ontkenning betekent niet dat u dat niet bent toegestaan om die specifieke gezondheidszorg te hebben. In plaats daarvan betekent het ofwel dat uw verzekeraar niet zal betalen voor de dienst, of dat u bezwaar moet aantekenen tegen de beslissing en mogelijk moet laten dekken als uw beroep succesvol is.
Als u bereid bent om de behandeling zelf te betalen, kunt u waarschijnlijk zonder verder uitstel gebruikmaken van de gezondheidszorg.
Als u het zich niet kunt veroorloven om uit eigen zak te betalen, of liever niet, kunt u de oorzaak van de weigering onderzoeken om te zien of u deze ongedaan kunt maken. Dit proces wordt het in beroep gaan tegen een weigering genoemd en kan worden gedaan in combinatie met een voorafgaande weigering van autorisatie of het weigeren van een claim na de dienst.
Alle gezondheidsplannen hebben een procedure voor het weigeren van beroep, die werd gecodificeerd door de Affordable Care Act. Het beroepsproces wordt beschreven in de informatie die u ontvangt wanneer u wordt geïnformeerd dat uw claim of pre-autorisatieverzoek is afgewezen. . Volg de bezwaarprocedure van uw gezondheidsplan zorgvuldig. Houd een goede registratie bij van elke stap die u heeft gezet, wanneer u deze heeft genomen en met wie u gesproken heeft als u dingen aan de telefoon doet.
Als u het probleem niet kunt oplossen door intern binnen uw gezondheidsplan te werken, kunt u een externe herziening van de weigering aanvragen. Dit betekent dat een overheidsinstantie of een andere neutrale derde partij de weigering van uw claim zal beoordelen.