Inhoud
- Voordelen van het directe eerstelijnszorgmodel
- Nadelen van het directe eerstelijnszorgmodel
- Hoeveel kost directe eerstelijnszorg?
- Plannen ontoereikend als zelfstandige dekking
- Directe eerstelijnszorg versus conciërge-geneeskunde
- Regulering van directe eerstelijnszorgplannen
- Leden kunnen niet bijdragen aan HSA's
- Een woord van Verywell
Het directe eerstelijnszorgmodel is goed voor een klein deel van de eerstelijnszorg die in de VS wordt geboden - er zijn ongeveer 1.000 directe eerstelijnszorgpraktijken die zorg verlenen aan ongeveer 500.000 patiënten - maar het groeit gestaag, aangezien vrijwel al die praktijken de laatste tijd zijn geopend. decennium.
Voordelen van het directe eerstelijnszorgmodel
Een direct eerstelijnszorgmodel stelt artsen in staat om meer tijd met elke patiënt door te brengen: ruwweg 30-60 minuten per bezoek, in tegenstelling tot 12-15 minuten per bezoek in een traditionele kliniek die afhankelijk is van vergoedingen van de ziektekostenverzekering.
Omdat ze zich niet bezighouden met het papierwerk of de bureaucratie van de ziektekostenverzekering, besteden directe eerstelijnszorginstellingen minder tijd en geld aan administratieve taken. En patiënten krijgen een maandelijks bedrag te betalen en hebben al hun eerstelijnszorg gedekt, zonder dat ze zich zorgen hoeven te maken over eigen risico's of afzonderlijke copays voor elke procedure.
Doordat er op het moment van service geen contante kosten meer zijn, is het minder waarschijnlijk dat patiënten vanwege de kosten het zoeken naar zorg zullen vermijden. Gecombineerd met de grotere hoeveelheid tijd die artsen met elke patiënt kunnen doorbrengen, zou een direct eerstelijnszorgmodel beter kunnen bijdragen aan een grondige aanpak van de eerstelijnszorgbehoeften van patiënten zodra deze zich voordoen. Dit kan mogelijk voorkomen dat ze escaleren naar situaties die spoedeisende of intramurale zorg vereisen.
Omdat artsen zich geen zorgen hoeven te maken of de verzekeraar van een patiënt telezorgdiensten dekt, bieden de meeste directe eerstelijnsabonnementen patiënten toegang tot zorg via telefoongesprekken, e-mail of videochats, die allemaal efficiënter en gemakkelijker kunnen zijn dan in persoonlijk overleg, afhankelijk van de situatie.
Nadelen van het directe eerstelijnszorgmodel
Artsen die het directe eerstelijns lidmaatschapsmodel gebruiken, hebben doorgaans tussen de 600 en 800 patiënten in totaal, in tegenstelling tot meer dan 2.000 patiënten voor artsen in een traditionele eerstelijnszorg die door zorgverzekeraars worden betaald op basis van een vergoeding.
Dit is ongetwijfeld een voordeel voor de patiënten die zorg ontvangen in het kader van het directe eerstelijnszorgmodel, maar er zijn zorgen dat het directe eerstelijnsmodel de tekorten aan huisartsen in de traditionele, op verzekeringen gebaseerde kliniek zou kunnen verergeren. (Er kan ook worden aangevoerd dat de groei van het directe eerstelijnszorgmodel meer artsen zou kunnen aanmoedigen om de huisartspraktijk te betreden, aangezien ze niet te maken zouden krijgen met de administratieve hoofdpijn die artsen vaak plagen in traditionele praktijken).
Er bestaat bezorgdheid dat het directe eerstelijns model inherent een tweeledig systeem creëert, in die zin dat mensen die zich geen directe eerstelijns lidmaatschappen kunnen veroorloven (naast hun ziektekostenpremie) mogelijk langer moeten wachten op een afspraak en veel minder tijd krijgen met hun arts tijdens hun afspraak. Het is een feit dat u zich geen zorgen hoeft te maken.
Omdat de vergoeding van een lid van de directe eerstelijns gezondheidszorg hetzelfde is, ongeacht hoeveel zorg ze in een bepaalde maand gebruiken, bestaat de bezorgdheid dat de huisartsenpraktijken mogelijk worden gestimuleerd om de zorg te beperken. En omgekeerd kunnen patiënten die deelnemen aan lidmaatschapsprogramma's voor directe eerstelijnszorg worden gestimuleerd om overmatig gebruik te maken van zorg, aangezien ze ervoor hebben betaald met hun lidmaatschapsbijdrage.
Het is ook belangrijk voor directe eerstelijnsleden om zorgvuldig te begrijpen wat wordt gedekt onder hun lidmaatschapsbijdragen, en om een grote medische dekking te behouden voor scenario's die buiten het bereik van het directe eerstelijnszorgprogramma vallen (maar dat zou financieel rampzalig zijn zonder dekking). Maar rapporten geven aan dat er enkele directe eerstelijnszorgpraktijken zijn waar maar liefst de helft van de leden niet verzekerd is, waarbij ze volledig vertrouwen op hun directe eerstelijns lidmaatschap voor hun ziektekostenverzekering.
En hoewel de algemene aanname is dat het directe eerstelijns model gunstig is voor medische zorgverleners, kan er financiële strijd zijn met deze modellen, net als met traditionele modellen. Het in Seattle gevestigde Qliance, dat wordt beschouwd als de eerste praktijk voor directe eerstelijnszorg, is in 2017 gesloten vanwege "overweldigende financiële problemen".
Hoeveel kost directe eerstelijnszorg?
Directe eerstelijns lidmaatschappen kosten over het algemeen tussen de $ 50 en $ 150 per maand. Deze kosten kunnen door de leden zelf worden gedekt, maar werkgevers kunnen ook een rechtstreeks eerstelijns lidmaatschap aanbieden aan hun werknemers, vaak in combinatie met een zelfverzekerde major. medisch gezondheidsplan. Sommige door de werkgever gesponsorde lidmaatschappen voor directe eerstelijnszorg omvatten eerstelijnszorg op locatie, waardoor werknemers zorg kunnen zoeken zonder ergens heen te hoeven reizen en met minimale verstoring van hun werkdag.
Voor diensten die volledig onder de directe eerstelijnsregeling vallen, betalen patiënten niets anders wanneer ze de dokter zien. Maar het is belangrijk om de details te begrijpen in termen van wat onder het lidmaatschap valt en wat niet.
Sommige lidmaatschappen voor directe eerstelijnszorg bestrijken een vrij beperkt aantal diensten, terwijl andere uitgebreider zijn. Voor services zoals laboratoriumwerk en beeldvorming kunnen extra kosten in rekening worden gebracht. En hoewel sommige directe eerstelijns lidmaatschappen de kosten van basismedicijnen dekken, is voor de meeste medicijnen een extra vergoeding vereist. Maar het directe eerstelijns lidmaatschap kan zo worden gestructureerd dat er geen markup op deze vergoedingen is, waarbij de patiënt groothandelskosten betaalt in plaats van winkelkosten.
Plannen ontoereikend als zelfstandige dekking
Ongeacht hoe uitgebreid de gedekte eerstelijnszorgdiensten zijn, medische diensten die verder gaan dan eerstelijnszorg zullen niet worden gedekt door een direct eerstelijnsabonnement. Speciale zorg, chirurgie, intramurale zorg, spoedeisende zorg (inclusief vervoer in noodgevallen), enz. Vallen ver buiten de reikwijdte van een direct eerstelijnszorgplan. Aangezien dit het soort dingen is dat voor de gemiddelde persoon zeer snel onbetaalbaar kan worden, bevelen directe eerstelijnszorgprogramma's hun leden over het algemeen aan om ook een grote medische ziektekostenverzekering te hebben.
Directe eerstelijnszorgplannen kunnen dienen als een nuttige aanvulling op een gezondheidsplan met een hoog eigen risico en een beperkte vooraf aftrekbare dekking voor eerstelijnszorg. Als uw ziektekostenverzekering bijvoorbeeld een eigen risico van $ 5.000 heeft en al uw niet-preventieve zorg meetelt voor het eigen risico, kan een lidmaatschap voor directe eerstelijnszorg ervoor zorgen dat u veel meer geneigd bent om routinematige medische zorg te zoeken als en wanneer u die nodig heeft.
De gecombineerde kosten van de premies voor de ziektekostenverzekering plus het directe lidmaatschap van de eerstelijnszorg kunnen uiteindelijk lager uitvallen dan de premie voor een robuuster ziektekostenverzekeringsplan dat een uitgebreide vooraf aftrekbare dekking biedt voor gewone / eerstelijnszorg. [Zoals hieronder wordt beschreven, zorgt een direct eerstelijns lidmaatschap er echter voor dat u niet in aanmerking komt om bij te dragen aan een healthspaarrekening (HSA), zelfs als u een HSA-gekwalificeerd hoog eigen risico heeft als uw belangrijkste medische dekking.]
Het komt ook vaak voor dat mensen directe lidmaatschappen voor eerstelijnszorg combineren met een ziektekostenverzekering die niet in overeenstemming is met de Affordable Care Act, inclusief vaste vergoedingsplannen, plannen voor het delen van gezondheidszorg en kortetermijngezondheidsplannen met vrij hoge eigen risico's. Hoewel de combinatie de meeste dagelijkse behoeften kan dekken, kunnen er zeker hiaten in de dekking zijn die ontstaan wanneer mensen vertrouwen op plannen die niet voldoen aan de ACA. Dit kan met name het geval zijn voor reeds bestaande aandoeningen, catastrofale medische problemen en bepaalde soorten zorg die worden gedekt door ACA-compatibele plannen, maar uitgesloten op niet-compatibele plannen.
Als u van plan bent om een directe eerstelijnszorg te combineren met een ziektekostenverzekering die niet compatibel is met de Affordable Care Act, lees dan de kleine lettertjes zeer zorgvuldig door en begrijp volledig wat niet wordt gedekt door uw gecombineerde plannen.
Directe eerstelijnszorg versus conciërge-geneeskunde
Directe eerstelijns lidmaatschappen verschillen in verschillende opzichten van conciërge geneeskunde, hoewel de twee modellen beide gebaseerd zijn op het idee dat patiënten (of, in sommige gevallen, hun werkgevers) een lidmaatschapsgeld betalen om toegang te hebben tot medische basiszorg. Maar terwijl conciërgepraktijken de neiging hebben om tegemoet te komen aan klanten met een hoger inkomen en vaak een ziektekostenverzekering accepteren naast hun conciërgediensten, zijn directe eerstelijnszorgpraktijken over het algemeen volledig afhankelijk van lidmaatschapsbijdragen die door patiënten worden betaald.
Regulering van directe eerstelijnszorgplannen
De Affordable Care Act staat ACA-conforme ziektekostenverzekeringsplannen specifiek toe om eerstelijnszorg te verlenen via een direct eerstelijnszorgplan, in combinatie met de rest van de algemene ACA-conforme dekking van het gezondheidsplan. Maar de meeste directe eerstelijnsplannen zijn op zichzelf staand. lidmaatschappen, los van de grote medische ziektekostenverzekering.
Het wordt aanbevolen dat leden een grote medische dekking behouden naast het directe eerstelijns lidmaatschap, maar dit is niet noodzakelijk vereist. Vóór 2019 vereiste de ACA dat vrijwel alle Amerikanen een ziektekostenverzekering moesten hebben (zelfstandige directe eerstelijnsabonnementen voldeden niet aan deze vereiste) of een boete moesten betalen, tenzij ze in aanmerking kwamen voor een vrijstelling. Maar de boete voor het niet hebben van een ziektekostenverzekering werd na eind 2018 afgeschaft, dus er is niet langer een boete voor mensen die uitsluitend afhankelijk zijn van een rechtstreeks lidmaatschap van de eerstelijnszorg (tenzij ze zich in Massachusetts, New Jersey, Californië, Rhode Island, of het District of Columbia, die vanaf 2020 sancties opleggen aan niet-verzekerde inwoners).
De federale overheid beschouwt zelfstandige directe eerstelijnszorgplannen niet als ziekteverzekering, dus ze vallen niet onder de federale gezondheidsverzekeringswetten. Sommige staten hebben voorschriften die van toepassing zijn op directe eerstelijnszorgplannen, maar vanaf 2018 waren er wetten in 24 staten die specifieke eerstelijnszorgplannen specifiek vrijstelden van de verzekeringswetten en regelgevend toezicht van de staat (dit was in 2019 uitgegroeid tot 28 staten) . Een aantal van die staten hebben expliciete consumentenbescherming ingebouwd in hun wetten. Maar in sommige van hen zijn er bijvoorbeeld geen regels om te voorkomen dat directe eerstelijnszorgplannen patiënten laten vallen als ze een toenemend aantal diensten gaan gebruiken.
Sommige staten die directe eerstelijnszorgplannen uitsluiten van verzekeringstoezicht, hebben verschillende andere beperkingen opgelegd. Colorado heeft bijvoorbeeld in 2017 wetgeving aangenomen om directe eerstelijnszorgplannen vrij te stellen van de verzekeringswetten van de staat, maar de staat verbiedt directe eerstelijnszorgpraktijken om leden in te schrijven die dekking hebben in Colorado Medicaid (directe eerstelijnszorg is vooral populair in Colorado; de staat is thuis tot 2% van de Amerikaanse bevolking, maar ongeveer 10% van de directe eerstelijnszorgklinieken van het land.)
Er zijn echter andere staten die een actieve rol hebben gespeeld bij het toezicht op directe eerstelijnszorgplannen, met aanzienlijke consumentenbescherming. Als u een direct eerstelijnszorgplan overweegt, is het de moeite waard om contact op te nemen met de verzekeringsafdeling van uw staat en te vragen of, en in welke mate, directe eerstelijnszorgplannen binnen de staat zijn gereguleerd.
Leden kunnen niet bijdragen aan HSA's
Mensen die zijn ingeschreven in een hoogaftrekbare gezondheidsregeling (HDHP) mogen geld vóór belastingen bijdragen aan een gezondheidsspaarrekening. HDHP is een IRS-specifieke term - het betekent niet een plan met een hoog eigen risico.
En de IRS heeft zeer specifieke regels over welke andere dekking een persoon kan hebben (naast de HDHP) en toch in aanmerking komen om bij te dragen aan een HSA. Het is beperkt tot aanvullende dekking voor ongevallen, tandheelkunde, gezichtsvermogen, invaliditeit en langdurige zorg, evenals dekking onder de compensatie van werknemers, een specifiek / kritisch ziekteplan of een vast vergoedingsplan.
Maar er is geen uitzondering voor directe eerstelijnszorgplannen. Dat betekent dat mensen die bij deze plannen zijn ingeschreven, niet in aanmerking komen om bij te dragen aan een HSA, zelfs als ze HDHP-dekking hebben en anders in aanmerking zouden komen voor HSA.
Er zijn in het Congres wetsvoorstellen ingediend om de regels met betrekking tot HSA's en directe eerstelijnszorg te wijzigen, maar geen enkele is aangenomen. Sommigen hebben zich gericht op het toestaan van mensen met HDHP's om bij te dragen aan HSA's, zelfs als ze een directe eerstelijnszorg hebben. Anderen hebben bepalingen opgenomen die mensen in staat zouden hebben gesteld HSA-fondsen te gebruiken om directe lidmaatschapsbijdragen voor eerstelijnszorg te betalen.
In 2019 vaardigde president Trump een uitvoerend bevel uit dat het ministerie van Financiën opdraagt nieuwe voorschriften voor te stellen die het mogelijk maken dat lidmaatschapskosten voor directe eerstelijnszorg worden geteld als medische kosten die kunnen worden afgetrokken van de belasting, waardoor mensen HSA-fondsen kunnen gebruiken om het lidmaatschap te dekken vergoedingen.
Als en wanneer deze voorschriften zijn afgerond, kunnen ze nuttig zijn voor mensen die al HSA-fondsen hebben verzameld en deze willen gebruiken om directe lidmaatschapsbijdragen voor eerstelijnszorg te betalen, zelfs zonder een regelwijziging om mensen in staat te stellen bij te dragen aan HSA's wanneer ze directe primaire zorg hebben. zorglidmaatschappen naast hun HDHP. Omdat er bij HSA's geen "gebruik of verlies" -bepalingen zijn, kunnen mensen HSA-fondsen blijven gebruiken lang nadat ze niet langer gedekt zijn door een HDHP en in aanmerking komen om bijdragen te leveren aan de HSA.
Een woord van Verywell
Ziektekostenverzekering en gezondheidszorg zijn duur. Premies en contante uitgaven blijven stijgen, en gezinnen moeten steeds vaker met hun uitgaven jongleren om de kosten van medische zorg te dekken. Directe eerstelijns lidmaatschappen kunnen een mogelijkheid bieden om toegang te hebben tot eerstelijnszorg tegen een betaalbare maandelijkse vergoeding en met handige functies zoals telefoon-, e-mail- en videovergaderingen. Maar het is belangrijk om de kleine lettertjes te begrijpen van alle plannen die u overweegt en om te weten hoe uw staat deze plannen reguleert. Hoe indrukwekkend de inbegrepen diensten van een direct eerstelijnszorgplan ook zijn, het is essentieel dat u ook een grote medische dekking behoudt. De kosten van niet-eerstelijnszorg, als en wanneer u die nodig heeft, zullen de kosten van eerstelijnszorg snel doen dalen, en zullen volkomen onbetaalbaar zijn voor de meeste mensen die geen grote medische dekking hebben.