Inhoud
Hiv-behandeling mislukt wanneer wordt vastgesteld dat uw antiretrovirale geneesmiddelen de doelen van de therapie niet kunnen bereiken, namelijk de onderdrukking van de virale hiv-activiteit of het herstel van de immuunfunctie om opportunistische infecties te voorkomen. Een mislukte behandeling kan worden geclassificeerd als virologisch (met betrekking tot het virus),immunologisch (met betrekking tot het immuunsysteem), of beide.Wanneer een behandeling mislukt, is de eerste stap het identificeren van de factor of factoren die mogelijk hebben bijgedragen aan het falen, waaronder:
- Suboptimale therapietrouw
- Verworven geneesmiddelresistentie
- Eerdere mislukte behandeling (en)
- Slechte naleving van voedselbeperkingen
- Een laag CD4-aantal vóór de behandeling
- Co-infecties (zoals hepatitis C of tuberculose)
- Interacties tussen geneesmiddelen
- Problemen met geneesmiddelabsorptie of metabolisme
- Bijwerkingen van geneesmiddelen, die de therapietrouw kunnen beïnvloeden
- Onbehandelde depressie of middelengebruik, wat ook de therapietrouw kan beïnvloeden
Virologisch falen
Virologisch falen wordt gedefinieerd als het onvermogen om een HIV-virale last van minder dan 200 kopieën / ml te bereiken of te behouden. Dit betekent niet dat een persoon onmiddellijk van therapie moet veranderen als de virale belasting onder de 200 daalt. Het dient eenvoudig als de maatstaf waarmee een arts een geïnformeerd klinisch oordeel kan vellen zodra de therapietrouw en de doseringspraktijken van de patiënt zijn verzekerd.
Evenzo zou de definitie niet moeten suggereren dat het acceptabel is om een minder dan optimale virale onderdrukking te behouden. Zelfs 'bijna niet-detecteerbare' virale ladingen (dwz 50-199 kopieën / ml) zouden een punt van zorg moeten zijn, waarbij recente onderzoeken suggereren dat aanhoudende, lage virale activiteit gedurende een periode van zes maanden het risico op virologisch falen binnen een jaar kan verhogen. met ongeveer 400 procent.
(Daarentegen zijn incidentele virale "blips" over het algemeen niet voorspellend voor virologisch falen.)
Onvoldoende therapietrouw en verworven resistentie tegen geneesmiddelen worden tegenwoordig beschouwd als de twee belangrijkste oorzaken van virologisch falen, vooral bij eerstelijnsbehandeling. Volgens onderzoek zal gemiddeld één op de vier patiënten falen als gevolg van een slechte therapietrouw, terwijl tussen de 4% en 6% van de patiënten faalt vanwege een verworven resistentie tegen geneesmiddelen.
Als een slechte therapietrouw de oorzaak is van mislukking, is het belangrijk dat zowel de arts als de patiënt een onderliggende oorzaak identificeren. In veel gevallen kan vereenvoudiging van de therapie (bijv. Vermindering van de pilbelasting, doseringsfrequentie) functionele barrières voor therapietrouw helpen minimaliseren. Emotionele problemen of problemen met middelenmisbruik moeten ook worden aangepakt, met doorverwijzingen naar behandelcentra of ondersteunende adviseurs, indien nodig.
Zelfs als virologisch falen wordt bevestigd door middel van genetische resistentietests, is het belangrijk om eventuele therapietrouwproblemen te corrigeren voordat u verder gaat met een nieuwe therapie. Tenzij therapietrouw wordt aangepakt als een doorlopend facet van hiv-behandeling, is de kans op herhaling groot.
HIV Doctor Discussiegids
Download onze afdrukbare gids voor uw volgende doktersafspraak om u te helpen de juiste vragen te stellen.
Van therapie veranderen
Een virologisch falen betekent dat een subpopulatie van virussen in uw "virale pool" resistent is tegen een of meer geneesmiddelen. Als het wordt toegestaan om te groeien, zal het resistente virus resistentie opbouwen bij resistentie totdat het falen van meerdere geneesmiddelen optreedt.
Als resistentie tegen geneesmiddelen wordt vermoed en de virale last van de patiënt hoger is dan 500 kopieën / ml, wordt het testen van genetische resistentie aanbevolen. Het testen wordt uitgevoerd terwijl de patiënt nog steeds het falende regime volgt of binnen vier weken na stopzetting van de therapie. Dit, samen met een overzicht van de behandelingsgeschiedenis van de patiënt, zal helpen om de therapiekeuze vooruit te helpen.
Zodra resistentie tegen geneesmiddelen is bevestigd, is het belangrijk om de therapie zo snel mogelijk te veranderen om te voorkomen dat zich nog meer geneesmiddelresistente mutaties ontwikkelen.
Idealiter bevat het nieuwe regime ten minste twee, maar bij voorkeur drie, nieuwe actieve geneesmiddelen. Het toevoegen van een enkel actief medicijn is niet aanbevolen omdat het de ontwikkeling van geneesmiddelresistentie alleen maar kan verhogen.
De medicatieselectie moet gebaseerd zijn op beoordeling door een specialist om mogelijke resistentie tussen klassen te beoordelen of om te bepalen of bepaalde medicijnen ondanks gedeeltelijke resistentie mogelijk zijn blijven werken.
Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten de neiging hebben om beter te reageren op volgende therapieën. Dit kan te wijten zijn aan het feit dat patiënten over het algemeen een hoger CD4-aantal / lagere virale last hebben wanneer ze met een nieuwe therapie beginnen, of dat nieuwere generatie medicijnen gewoon beter zijn in het behandelen van patiënten met diepe weerstand. Studies hebben ook aangetoond dat patiënten bij wie de therapie is mislukt vanwege een slechte therapietrouw, de therapietrouw bij tweedelijnstherapie verbeteren.
Het is echter belangrijk op te merken dat volledige virale onderdrukking niet bij alle patiënten mogelijk is, vooral niet bij degenen die in de loop van de jaren meerdere therapieën hebben ondergaan. In dergelijke gevallen moet de therapie altijd worden voortgezet met als doel een minimale geneesmiddeltoxiciteit te garanderen en het CD4-aantal van de patiënt te behouden.
Bij eerder behandelde mensen met CD4-tellingen van minder dan 100 cellen / ml en weinig behandelingsopties, kan de toevoeging van een ander middel het risico op onmiddellijke ziekteprogressie helpen verminderen.
Immunologisch falen
De definitie van een immunologisch falen is aanzienlijk meer stomp, en sommigen beschrijven het op twee manieren:
- Het onvermogen om het CD4-aantal van een patiënt boven een specifieke drempel te verhogen (bijv. Meer dan 350 of 500 cellen / ml) ondanks virale onderdrukking
- Het onvermogen om de CD4 van een patiënt met een bepaald bedrag te verhogen boven het niveau van vóór de behandeling ondanks virale onderdrukking
Hoewel de gegevens zeer variabel blijven, hebben sommige onderzoeken gesuggereerd dat het percentage patiënten met abnormaal lage CD4-tellingen ondanks virale suppressie wel 30 procent kan zijn.
De moeilijkheid bij het aanpakken van een immunologisch falen is dat het meestal wordt geassocieerd met ofwel een lage CD4-telling vóór de behandeling of een lage "nadir" CD4-telling (d.w.z. de laagste historische CD4-telling die ooit is geregistreerd). Simpel gezegd, hoe meer het immuunsysteem van een patiënt vóór de therapie is aangetast, hoe moeilijker het is om die immuunfunctie te herstellen.
Daarom bevelen de huidige hiv-richtlijnen een vroege start van de therapie aan wanneer de immuunfunctie nog intact is.
Aan de andere kant kan immunologisch falen zelfs optreden bij hogere CD4-tellingen vóór de behandeling. Dit kan het gevolg zijn van vroegere of actieve co-infecties, hogere leeftijd of zelfs de impact van de aanhoudende ontsteking veroorzaakt door HIV zelf. Op andere momenten is er geen duidelijke reden waarom dit gebeurt.
Nog problematischer is het feit dat er geen echte consensus bestaat over hoe een immunologische storing moet worden behandeld. Sommige behandelaars stellen voor om van therapie te veranderen of een extra antiretroviraal middel toe te voegen, hoewel er geen bewijs is dat dit enige echte impact heeft.
Als er echter een immunologisch falen wordt vastgesteld, moeten patiënten volledig worden beoordeeld of er:
- Alle gelijktijdige medicatie die de productie van witte bloedcellen zou kunnen verminderen (in het bijzonder CD4 + T-cellen), waarbij de medicijnen waar mogelijk worden vervangen of stopgezet
- Alle onbehandelde co-infecties of ernstige medische aandoeningen die kunnen bijdragen aan de lage immunologische respons
Er worden verschillende immuungebaseerde therapieën onderzocht, hoewel er momenteel geen wordt aanbevolen buiten de context van een klinische proef.