Inhoud
- Waarom uw medicijn niet in het formularium van uw gezondheidsplan staat
- Richtlijnen opgelegd onder de betaalbare zorgwet
- Wat als u een medicijn nodig heeft dat niet in het formularium van uw plan staat?
Als u heeft geprobeerd een recept in te vullen om de apotheek u te laten vertellen dat uw ziektekostenverzekering dit niet vergoedt, bent u waarschijnlijk gefrustreerd. Het is verleidelijk om te denken: “Mijn dokter heeft dit medicijn voorgeschreven omdat ik het nodig heb. Waarom denkt mijn zorgverzekeraar dat het mijn arts kan vertellen welke medicijnen ik wel en niet mag krijgen? "
Begrijp eerst dat uw gezondheidsplan niet zegt dat u dat niet kunt hebben het medicijn dat uw arts heeft voorgeschreven. In plaats daarvan is het uitsluiten van een medicijn uit zijn formularium meer hetzelfde als zeggen dat het dat niet zal doen betalen voor dat specifieke medicijn. U kunt het nog steeds hebben als u of iemand anders ervoor betaalt. Het is ook mogelijk om uw gezondheidsplan te overtuigen om te betalen voor een medicijn dat niet in het formularium staat, aangezien er een beroepsprocedure is en u en uw arts dit kunnen gebruiken als uw arts van mening is dat geen van de medicijnopties dat zijn op het formularium van uw plan zal voor u werken.
Als u begrijpt waarom uw gezondheidsplan ervoor heeft gekozen om het medicijn dat u is voorgeschreven uit het formularium van het medicijn te houden, kunt u beslissen hoe u verder moet gaan.
Waarom uw medicijn niet in het formularium van uw gezondheidsplan staat
Het Pharmacy & Therapeutics Committee van uw ziekteverzekeringsplan kan een medicijn uitsluiten van zijn formularium om een paar veelvoorkomende redenen:
- Het gezondheidsplan wil dat u een ander medicijn gebruikt in dezelfde therapeutische klasse.
- Het medicijn is zonder recept verkrijgbaar.
- Het medicijn is niet goedgekeurd door de Amerikaanse FDA of is experimenteel.
- Het gezondheidsplan maakt zich zorgen over de veiligheid of effectiviteit van het medicijn.
- Het medicijn wordt beschouwd als een "lifestyle" -medicijn en is daarom niet medisch noodzakelijk. Geneesmiddelen die worden gebruikt voor gewichtsverlies, erectiestoornissen of cosmetische doeleinden kunnen in deze categorie vallen.
Een therapeutische klasse is een groep geneesmiddelen die op een vergelijkbare manier werken of een bepaalde aandoening behandelen. Voorbeelden van therapeutische klassen zijn onder meer antibiotica en antihistaminica. Een gezondheidsplan kan om verschillende redenen willen dat u een ander medicijn in dezelfde therapeutische klasse gebruikt. Eén medicijn heeft mogelijk een betere staat van dienst op het gebied van veiligheid, minder bijwerkingen of is effectiever dan zijn concurrent. De kosten zijn echter de meest voorkomende reden waarom uw gezondheidsplan wil dat u een bepaald medicijn gebruikt en dat concurrerende medicijnen buiten het formularium vallen.
Gezondheidsplannen proberen geld te besparen door u naar goedkopere geneesmiddelen op recept te sturen binnen dezelfde therapeutische klasse. Ze kunnen dit doen door een hogere medebetaling te eisen voor het duurdere medicijn; of ze kunnen het duurdere medicijn helemaal van het medicijnformularium laten vallen.
In sommige gevallen kan een gezondheidsplan een deal sluiten met de maker van een duur medicijn om het medicijn tegen een gereduceerd tarief te krijgen door een concurrerend medicijn uit te sluiten van zijn formularium. Het gezondheidsplan bespaart geld door het dure medicijn met korting te krijgen. De medicijnfabrikant is blij omdat hij een groter marktaandeel voor zijn medicijn zal krijgen als zijn concurrent de aftrap krijgt van het formularium van een groot gezondheidsplan. De enige partijen die niet blij zijn met dit soort deals, zijn de maker van het medicijn dat werd uitgesloten, en jij, als het uitgesloten medicijn toevallig is, degene die je wilt.
Richtlijnen opgelegd onder de betaalbare zorgwet
Geneesmiddelenformules blijven voor verzekeraars een belangrijke manier om de kosten te beheersen en ervoor te zorgen dat hun leden een effectieve behandeling gebruiken. Maar aangezien geneesmiddelen op recept een van de essentiële gezondheidsvoordelen van de Affordable Care Act zijn, zijn er enkele voorschriften van kracht om ervoor te zorgen dat verzekeraars voldoende dekking bieden op recept.
Vereisten voor essentiële gezondheidsvoordelen zijn alleen van toepassing op individuele en kleine groepsplannen (die geen grootvader of grootmoeder zijn). Voor deze plannen moeten verzekeraars ervoor zorgen dat hun geneesmiddelenformules:
- omvatten ten minste één geneesmiddel in elke categorie en klasse van de Amerikaanse farmacopee (USP), OF
- minstens hetzelfde aantal geneesmiddelen in elke USP-categorie en -klasse opnemen als het plan dat de staat heeft gekozen als zijn benchmarkplan (het benchmarkplan fungeert in wezen als een gids voor andere individuele en kleine groepsgezondheidsplannen in de staat)
En de ontwikkeling en handhaving van het formularium van een gezondheidsplan moet worden geleid door de aanbevelingen van een apotheek- en therapeutische commissie die voldoet aan de eisen van de commissie.
Hoewel gezondheidsplannen voor grote groepen niet vereist zijn om essentiële gezondheidsvoordelen te dekken en dus niet aan dezelfde vereisten zijn onderworpen, hebben de meeste plannen voor grote groepen meestal een vrij robuuste dekking en medicijnformules.
Wat als u een medicijn nodig heeft dat niet in het formularium van uw plan staat?
Als u en uw arts van mening zijn dat u een medicijn nodig heeft dat niet op het formularium van uw gezondheidsplan staat, kunt u een uitzonderingsverzoek indienen, uw verzekeraar vragen om het medicijn te vergoeden en de redenen documenteren waarom andere gedekte opties niet werken.
Als uw gezondheidsplan geen grandfathering heeft, is het onderworpen aan de interne en externe beroepsvereisten van de ACA (dit geldt ook voor plannen voor grote groepen, zolang ze geen grandfathering hebben), wat uw toegang tot een eerlijk beroep garandeert als uw verzekeraar afwijst uw voorafgaande autorisatieverzoek of weigert een claim voor uw medicatie. Dat betekent niet altijd dat uw beroep succesvol zal zijn, maar het proces zal eerlijk zijn en omvat de mogelijkheid voor een externe beoordeling door een derde partij.
Hier is meer van de federale overheid over het aanspreken van beslissingen over gezondheidsplannen, en een overzicht van het proces om in beroep te gaan tegen een formulariumbeslissing als je Medicare Part D hebt (inclusief een Medicare Advantage-plan met geïntegreerde Deel D-dekking).