Inhoud
- Kanker is niet één ziekte, hoewel er overeenkomsten zijn
- Obstakels bij het genezen van kanker
- Nieuwere behandelingen en voorschotten
- Toekomstige richtingen
Kanker is niet één ziekte, hoewel er overeenkomsten zijn
Een heel belangrijk eerste punt wanneer we het hebben over een ‘kankerkuur’ is dat kanker niet een enkele ziekte is. Er zijn honderden verschillende soorten kanker, en in feite zijn geen twee soorten kanker hetzelfde. Twee kankers van hetzelfde weefseltype, subtype en stadium kunnen significante moleculaire verschillen hebben; verschillen die een aanzienlijke rol kunnen spelen in beschikbare behandelingsopties en uitkomst.
Dit is niet verrassend, aangezien kankertherapie kan worden gezien als analoog aan de behandeling van infectieziekten. We hebben geen enkele 'remedie' voor keelontsteking, de ziekte van Lyme, en tuberculose. En dat gaat niet verder dan bacteriële infecties, waaronder virussen, schimmels en parasieten. Zelfs als er effectieve opties beschikbaar zijn voor specifieke infecties, reageert iedereen anders op beschikbare behandelingen, en farmacogenomica (weten hoe iemands genetische samenstelling invloed heeft op hoe ze reageren op medicijnen) staat nog maar in de kinderschoenen. Evenzo, net zoals sommige microben manieren vinden om zich in het lichaam te "verstoppen" zodat ze op een later tijdstip kunnen terugkeren, vinden kankercellen vaak manieren om aan zowel kankerbehandelingen als aan ons immuunsysteem te ontsnappen.
In tegenstelling tot micro-organismen beginnen kankercellen als normale cellen in ons lichaam, waardoor ze veel moeilijker te behandelen zijn. Behandelingen die kankercellen elimineren, kunnen soortgelijke "normale cellen" in het lichaam elimineren, en dit is de basis van veel van de vervelende bijwerkingen van chemotherapie.
Hoewel kanker niet één ziekte is, of zelfs honderden ziekten, zijn er enkele overeenkomsten die nu worden aangepakt in de hoop verschillende soorten kanker te behandelen.
Overeenkomsten
Het feit dat kanker niet één ziekte is, blijkt duidelijk uit de conventionele behandelmethoden. Behandelingen voor longkanker verschillen voor die van borstkanker, enzovoort.
Toch maken recente vorderingen gebruik van de overeenkomsten tussen verschillende soorten kanker om ze te behandelen. Dit is niet verrassend, aangezien ongeveer 90 procent van de aan kanker gerelateerde sterfgevallen het gevolg zijn van metastasen, en de manieren waarop dwalende cellen zich verspreiden naar gebieden waar ze niet thuishoren, hebben enkele overeenkomsten tussen tumortypen. Kankercellen verliezen bijvoorbeeld vaak eiwitten die "adhesiemoleculen" worden genoemd en die ervoor zorgen dat ze aan nabijgelegen cellen blijven kleven. Hierdoor is de kans groter dat de cellen "losbreken" en via het bloed of de lymfevloeistof naar andere delen van het lichaam reizen.
Bovendien vinden er verschillende veranderingen plaats om een normale cel in een kankercel te veranderen, en de routes die met deze veranderingen gepaard gaan, overlappen elkaar vaak.
Kankercellen versus normale cellen: hoe verschillen ze?
Er zijn nu twee goedgekeurde geneesmiddelen die profiteren van deze overeenkomsten en die lijken te werken bij alle soorten kanker. De checkpoint-remmer (een soort immunotherapie-medicijn) Opdivo (nivolumab), een medicijn waarvan kan worden gedacht dat het het masker van kankercellen verwijdert, zodat ze worden herkend door het immuunsysteem, is nu goedgekeurd voor sommige mensen met gemetastaseerde niet-kleine cel- en kleincellige longkanker, melanoom, leverkanker, Hodgkin-lymfoom, hoofd-halskanker en nierkanker.
Een ander medicijn dat wordt beschouwd als een vorm van gerichte therapie, is goedgekeurd voor verschillende kankertypes die positief testen op een genverandering die neutrofische receptorkinase (NTRK) -genfusie wordt genoemd. Het medicijn Vitrakvi (larotrectinib) kan worden gebruikt voor mensen met tumoren die positief zijn voor de genfusie, variërend van speekselkliertumoren, sarcomen, schildklierkanker, darmkanker, longkanker en meer.
Obstakels bij het genezen van kanker
Voordat we een aantal obstakels bespreken die de genezing en vaak zelfs de beheersing van kanker in de weg staan, is het belangrijk op te merken dat er momenteel enkele kankers zijn die kunnen worden genezen.
Kankers die momenteel te genezen zijn
Stadium 0-kankers, zoals ductaal carcinoom in situ (DCIS), zouden in theorie 100 procent geneesbaar moeten zijn omdat ze niet als invasief worden beschouwd (ze hebben zich niet verspreid buiten iets dat het basaalmembraan wordt genoemd). Dat gezegd hebbende, zelfs veel kleine stadium I-tumoren kunnen na de behandeling terugkeren, zelfs als ze klein zijn, en worden niet als geneesbaar beschouwd.
Wanneer we het hebben over de vraag of kankers geneesbaar zijn, kijken veel mensen naar de overlevingskansen van 5 jaar. Op deze manier bekeken, omvatten kankers die als beter te genezen worden beschouwd, die zoals borstkanker, melanoom, schildklierkanker, Hodgkin-lymfoom en andere.
Maar ‘behandelbaar’ is iets anders dan ‘te genezen’. Borstkankers die oestrogeenreceptorpositief zijn (stadium I tot stadium III) zijn bijvoorbeeld meer zal waarschijnlijk vijf tot tien jaar na de diagnose terugkeren dan in de eerste vijf jaar, en soms zelfs decennia later.
Hoewel deze kankers als meer "behandelbaar" kunnen worden beschouwd omdat er meer opties zijn, zijn ze in zekere zin minder "geneesbaar" dan die welke niet hormoonreceptorpositief zijn. In plaats van "genezen" kunnen oncologen termen gebruiken als "geen bewijs van ziekte" (NED) of volledige remissie. In sommige gevallen kan de term "duurzame respons" worden gebruikt wanneer blijkt dat langdurige controle van een uitgezaaide kanker mogelijk is.
Waarom komen sommige kankers zelfs na decennia terug?Bij sommige vormen van kanker, zoals leukemie bij kinderen en Hodgkin-lymfoom, is de kans dat de kanker op volwassen leeftijd terugkeert na een succesvolle behandeling erg laag en veel oncologen zullen iemand als 'genezen' noemen, bijvoorbeeld als ze als kind acute lymfatische leukemie hadden. . Dus wat zijn de problemen die ons ervan weerhouden andere kankers te genezen?
Kankers veranderen
Er is een neiging om kanker te beschouwen als een onveranderlijke kloon van abnormale cellen, maar dat is helemaal niet het geval. Kankercellen veranderen voortdurend en verwerven nieuwe mutaties. Deze nieuwe mutaties kunnen aanleiding geven tot nieuwe kenmerken van de kanker, zoals het vermogen om zich vrijer te verspreiden. Niet-genetische "epigenetische" veranderingen treden ook op.
Weerstand
Veranderingen in kankercellen liggen achter veel van de weerstand tegen behandeling die wordt gezien bij kanker. Hoewel een tumor aanvankelijk kan reageren op een behandeling zoals chemotherapie of een gerichte therapie, vinden kankers vaak manieren om deze behandelingen te omzeilen en te blijven groeien.
Op dit moment zijn veel beschikbare gerichte therapieën in staat om de groei van een tumor een tijdlang onder controle te houden voordat resistentie ontstaat. In sommige gevallen zijn er medicijnen van de volgende generatie beschikbaar waarmee mensen deze weerstand voor kunnen blijven, maar tumoren veranderen vaak weer. Een aanzienlijke hoeveelheid onderzoek is momenteel gericht op het kijken naar stroomopwaarts en stroomafwaarts in het groeipad van een bepaalde tumor om andere doelgerichte plaatsen te identificeren om de groei te stoppen.
In sommige gevallen kunnen deze veranderingen niet alleen resulteren in resistentie, maar ook in de transformatie van een tumor in een volledig ander subtype kanker. Sommige EGFR-positieve niet-kleincellige longkankers kunnen bijvoorbeeld veranderen in kleincellige longkanker, een veel moeilijker te behandelen soort kanker.
Kankers roepen hulp in van normale cellen / weefselmicro-omgeving
Kankercellen hebben niet alleen het vermogen zich te verbergen en zich aan te passen, ze roepen vaak hulp in van normale cellen in hun omgeving. Deze nabijgelegen cellen, zoals fibroblasten, macrofagen en nog veel meer, kunnen worden gedwongen om verbindingen af te scheiden die een tumor helpen groeien. (Deze rekrutering van normale cellen om de vuile daden van kanker te verrichten, is iets dat niet in een schaal in het laboratorium kan worden bestudeerd, en draagt bij aan de uitdagingen van het begrijpen en behandelen van kanker).
Enkele van de manieren waarop kankers normale cellen rekruteren, zijn onder meer het dwingen van normale cellen om stoffen af te scheiden die de groei van bloedvaten veroorzaken (angiogenese) om de tumor te voeden of het immuunsysteem te onderdrukken.
Heterogeniciteit van tumoren
Een ander kenmerk van kankers is heterogeniteit. Niet alleen veranderen kankercellen voortdurend hoe ze zich gedragen en zich aanpassen, deze veranderingen kunnen in verschillende delen van een tumor verschillen. Door deze veranderingen kan een deel van een tumor gevoelig zijn voor een behandeling, terwijl een ander deel van de tumor (of een metastase) resistent kan zijn.
Balans: werkzaamheid versus toxiciteit
Een andere reden waarom kankers zo moeilijk te behandelen kunnen zijn, is de balans tussen effectiviteit van therapieën en bijwerkingen (toxiciteit). Het toevoegen van immunotherapiemedicijnen aan het arsenaal aan kankerbehandelingen heeft voor sommige mensen tot dramatische reacties geleid, maar illustreert ook de precieze balans in ons lichaam en hoe behandelingen dat kunnen veranderen.
Met het immuunsysteem is er een delicaat evenwicht tussen overdreven actief zijn (en wanneer dat het geval is, het aanvallen van de eigen weefsels van het lichaam resulterend in een auto-immuunziekte) en onderactief zijn, zodat tumoren ongecontroleerd groeien. Om deze reden omvatten de meest voorkomende bijwerkingen van veelgebruikte immunotherapie medicijnen bijna alles dat eindigt op "itis" en verwijst naar ontsteking. (Aan de andere kant kunnen immuunmodulerende geneesmiddelen, zoals sommige die worden gebruikt voor reumatoïde artritis, het risico op het ontwikkelen van kanker verhogen.)
Studiebeperkingen
De meeste medicijnen voor kanker worden eerst bestudeerd op kankercellen die in een schaal in het laboratorium worden gekweekt en in dierstudies. Helaas vertaalt wat in een gerecht in het laboratorium (in vitro) werkt, zich niet vaak naar effectiviteit in het menselijk lichaam (in vivo). Volgens een recensie uit 2018 wordt bijvoorbeeld gedacht dat ongeveer 90 procent van de geneesmiddelen die in laboratoriumonderzoeken effectief lijken te zijn, niet werken wanneer ze in klinische onderzoeken op mensen worden onderzocht.
Dierproeven hebben ook aanzienlijke beperkingen, en mensen verschillen op een aantal manieren van muizen. De effectiviteit van een medicijn bij muizen is geen garantie voor de effectiviteit bij mensen. Evenzo kunnen bijwerkingen die bij muizen worden aangetroffen sterk verschillen van die bij mensen. De kosten zijn ook een groot probleem.
Nieuwere behandelingen en voorschotten
In de afgelopen tien jaar zijn er verschillende vorderingen gemaakt op het gebied van diagnose en behandeling, en het is nuttig om er een paar te noemen als het voelt alsof de voortgang veel te traag is.
Gerichte therapieën (controle, niet genezen)
Gerichte therapieën, hoewel ze geen genezing zijn (hoewel er enkele uitschieters zijn die genezen lijken), kunnen kanker soms gedurende een aanzienlijke periode onder controle houden. Het verhaal van Gleevec (imatinib) is een klassiek voorbeeld van hoe het ontdekken van een genetische verandering bij kanker onderzoekers in staat heeft gesteld een behandeling te ontwerpen die vaak de kanker op lange termijn kan beheersen.
Bij de meeste kankers ontwikkelt zich resistentie, hoewel medicijnen van de tweede en derde generatie voor sommige mutaties (zoals EGFR-mutaties bij longkanker) sommige mensen in staat stellen hun kanker onder controle te houden als een chronische ziekte die veel lijkt op hoge bloeddruk of diabetes.
Het vermogen om genomische veranderingen (genmutaties, herschikkingen, enz.) Te identificeren, breidt zich ook snel uit. Hoewel enkele tests slechts een paar jaar geleden een specifieke wijziging konden detecteren, stellen tests zoals sequencing van de volgende generatie artsen nu in staat om veel potentiële wijzigingen te onderzoeken die mogelijk te behandelen zijn.
Immunotherapie
We weten al een tijdje dat in zeldzame gevallen een persoon de spontane remissie van kanker kan ervaren, zelfs een vergevorderde kanker. Er wordt nu gedacht dat het immuunsysteem in sommige gevallen kanker kan bestrijden. Ons immuunsysteem weet hoe het kanker moet bestrijden en heeft cellen die krachtige kankerbestrijders zijn, zoals T-cellen. Helaas hebben kankercellen het vermogen ontdekt om die immuunrespons te onderdrukken, zodat kankercellen ongecontroleerd kunnen groeien.
Het type immunotherapie dat bekend staat als checkpoint-remmers werkt door kankercellen in wezen te "ontmaskeren", zodat ze kunnen worden herkend. Hoewel deze medicijnen soms kunnen leiden tot dramatische reacties (wat een duurzame respons wordt genoemd) bij vergevorderde kankers, zoals uitgezaaide longkanker of melanoom, werken ze alleen bij een minderheid van de mensen. Toekomstig onderzoek ligt in het zoeken naar manieren waarop meer mensen zullen reageren.
Een interessante bevinding is dat de effectiviteit van checkpoint-remmers verband houdt met de diversiteit van darmbacteriën (het darmmicrobioom). Toekomstig onderzoek naar manieren om de diversiteit van het darmmicrobioom te vergroten (probiotica deden het niet) is nodig om te zien of het mogelijk is dat deze medicijnen effectief zijn voor meer mensen.
Het is ook gebleken dat het gebruik van bestralingstherapie in combinatie met immunotherapie soms de controle kan verbeteren. Via iets dat het "abscopale effect" wordt genoemd, kan de dood van cellen veroorzaakt door bestralingstherapie (via de micro-omgeving van de tumor) immuuncellen activeren die vervolgens tumorcellen kunnen aanvallen ver weg van de plaats waar de straling werd afgegeven.
Het abscopale effectBehandeling van oligometastasen
Zoals eerder opgemerkt, zijn metastasen verantwoordelijk voor de meeste sterfgevallen door kanker, en terwijl in het verleden de verspreiding van kanker naar andere delen van het lichaam werd behandeld met algemene therapieën, is nu gevonden dat specifieke behandeling van eenzame of slechts enkele metastasen de overleving van sommige mensen.
Soms kan een uitgezaaide kanker redelijk onder controle worden gehouden met een behandeling, maar een nieuwe metastase begint of blijft groeien (een "malafide" tumor). Behandeling van deze gebieden met methoden zoals stereotactische lichaamsradiotherapie (SBRT) met een curatieve bedoeling, kan deze malafide tumoren soms uitroeien, waardoor een kanker weer onder controle kan worden gehouden.
Toekomstige richtingen
Drie zijn vele benaderingen, zowel al beschikbaar als in de maak, die beloven ons begrip en hopelijk behandelingen voor kanker te verbeteren.
Uitschieters bestuderen
Het is al heel lang bekend dat sommige mensen bijzonder goed reageren op bepaalde behandelingen, hoewel dit vaak als een toevalstreffer werd beschouwd. In plaats van deze mensen te ontslaan, willen onderzoekers nu proberen uit te vinden waarom een zeldzaam persoon op een behandeling zou kunnen reageren.
Een voorbeeld uit het recente verleden om dit te illustreren is dat van de EGFR-remmer Iressa (gefitinib) die in 2003 aanvankelijk werd goedgekeurd voor niet-kleincellige longkanker. Aangezien de meerderheid van de mensen niet op het medicijn reageerde, was de toegang beperkt in 2005 voor alleen die mensen die hadden gereageerd.
Sinds die tijd heeft de ontdekking van de rol van EGFR-mutaties bij sommige longkankers (ongeveer 15 procent van de niet-kleincellige longkankers) ertoe geleid dat het medicijn in 2015 werd goedgekeurd, dit keer voor mensen met EGFR exon 19-deleties en exon 21 (L858R ) substitutiemutaties. In tegenstelling tot een aanvankelijk zeer lage effectiviteit, werkt het medicijn nu voor de meerderheid van de behandelde mensen wanneer het in de juiste setting wordt gegeven.
Herhaling begrijpen
Het is niet precies hoe kankercellen zich kunnen verbergen, soms tientallen jaren, hoewel er theorieën zijn zoals de stamceltheorie van kanker. Onderzoek naar hoe, waar en wanneer kankercellen zich 'verbergen' kan onderzoekers helpen methoden te ontwerpen om misschien te voorkomen dat de cellen zich verbergen, of om te ontdekken waar ze verborgen zijn om ze te elimineren.
Metastasen begrijpen
Er is ook onderzoek gaande om beter te begrijpen hoe en waarom kankers zich verspreiden naar andere delen van het lichaam. Het is nu beter begrepen dat de omgeving in sommige weefsels zorgt voor meer vruchtbare grond waarop dwalende cellen kunnen aankomen en groeien, en het wordt nu gedacht dat het voorkomen van ten minste enkele metastasen mogelijk is.
Bisfosfonaten (medicijnen tegen osteoporose) zoals Zometa en Bonefos werden gebruikt om botmetastasen te behandelen, maar er is nu gevonden dat ze de kans op botmetastasen verkleinen door in de eerste plaats de micro-omgeving van bot te veranderen. Dit leidde tot de goedkeuring van bisfosfonaten voor borstkanker in een vroeg stadium bij postmenopauzale vrouwen met oestrogeenreceptor-positieve tumoren die ook een aromataseremmer gebruiken.
Vloeibare biopsieën
De recente ontwikkeling van vloeibare biopsieën belooft onderzoekers een beter inzicht te geven in de veranderingen die plaatsvinden in tumoren waardoor ze resistent kunnen worden tegen beschikbare gerichte therapieën.
Bij sommige tumoren zijn nu ook specifieke "resistentiemutaties" (mutaties die de tumor in staat stellen te ontsnappen aan de effecten van het beoogde medicijn en blijven groeien) doelgericht. Het vinden van deze mutaties was echter een uitdaging, omdat er een monster van de kanker voor nodig was, wat soms een invasieve biopsie betekent.
Bloedonderzoeken (ook wel vloeibare biopsie genoemd) zijn nu beschikbaar voor sommige tumoren die mutaties in celvrij DNA kunnen detecteren en in sommige gevallen informatie verschaffen die vergelijkbaar is met die van een weefselspecimen.
Hoewel het op dit moment te duur is om heel vaak uit te voeren, kunnen opeenvolgende bloedtesten die op veranderingen zoeken zelfs voordat resistentie ontstaat (vaak gevonden wanneer een tumor begint te groeien op een test zoals een CT-scan), beide de behandeling verbeteren (door mensen in staat te stellen te veranderen hun behandeling voordat klinische veranderingen worden gezien), en de wetenschap achter tumorresistentie en progressie bevorderen.
Genetica
Naast het identificeren van genetische veranderingen die kunnen worden benut om kanker te behandelen, biedt de voltooiing van het menselijk genoomproject hoop op vroege opsporing van kanker bij mensen die risico lopen en mogelijk zelfs op preventie.
Genoombrede associatiestudies zijn studies die kijken naar mensen met een ziekte zonder ziekte en vervolgens kijken naar veranderingen (single nucleotide polymorfismen) in het hele genoom die mogelijk verband houden met de ziekte. Er zijn al verrassende bevindingen gedaan. Een aandoening die ooit werd beschouwd als omgevingsgerelateerde maculaire degeneratie, wordt nu als grotendeels genetisch van oorsprong beschouwd.
Voor veel kankers zijn screeningstests voor vroege detectie niet geschikt, omdat ze meer kwaad dan goed zouden doen (via maatregelen zoals invasieve tests die worden uitgevoerd voor vals-positieve resultaten). Door mensen te kunnen identificeren die echt risico lopen, kunnen artsen die mensen screenen om kankers (zoals alvleesklierkanker) te vinden in een stadium waarin ze veel beter te behandelen zijn.
Hoe zit het met CRISPR?
Sommige mensen hebben gevraagd of CRISPR (regelmatig geclusterd Interspaced korte palindromische herhaling) kanker zal genezen. Genbewerking (CRISPR-Cas9) bevordert zeker de wetenschap die zou kunnen helpen bij behandelingen, maar het is onwaarschijnlijk dat alleen genbewerking een genezen in de nabije toekomst.
Een reden is dat kanker meestal verband houdt met een reeks mutaties en niet met een enkele mutatie (zoals bij sommige erfelijke syndromen die worden bestudeerd). Bovendien zou elke cel in een kanker moeten worden bewerkt.
Er zou meer potentieel kunnen worden gezien in het gebruik van CRISPR om cellen in het immuunsysteem te bewerken om kanker beter te bestrijden. CAR-T-immunotherapie is momenteel goedgekeurd als behandeling voor sommige kankers, hoewel in dit geval de immuuncellen niet genetisch gemanipuleerd zijn met behulp van CRISPR. CAR T-celtherapie is een vorm van adoptieve celtherapie waarbij iemands eigen T-cellen genetisch worden gemodificeerd om hun kanker te bestrijden. Een onderzoek uit 2017 bij muizen wees uit dat het gebruik van CRISPR resulteerde in T-cellen die effectiever waren in het doden van kanker.
Er zijn nog steeds veiligheidsproblemen die moeten worden overwonnen, maar het is waarschijnlijk dat deze techniek een rol zal spelen bij de behandeling naarmate de therapie persoonlijker wordt.
Een woord van Verywell
De hoop op het vinden van een remedie, of op zijn minst een manier om meer kankers onder controle te krijgen, kan niet worden onderschat. Op dit moment wordt verwacht dat een op de twee mannen en een op de drie vrouwen tijdens hun leven kanker zullen krijgen, en nog steeds bezwijken nog veel te veel mensen aan de ziekte.
Er zijn veel recente vorderingen gemaakt bij de behandeling van kanker. Net als bij die vorderingen, is het waarschijnlijk dat als er een ‘genezing’ wordt gevonden, het geen one-size-fits-all-benadering zal zijn, maar eerder een breed scala aan precisiebenaderingen gebaseerd op de unieke moleculaire kenmerken van een bepaalde tumor. Ontkennen dat het mogelijk is, zou zijn om de vele vorderingen van de afgelopen jaren af te wijzen. Vooruitgang die maar weinig mensen een paar decennia geleden (of zelfs een paar jaar of een paar maanden geleden) hadden kunnen bedenken.
Precisiemedicijn bij de behandeling van kankerEen zeer positieve recente vooruitgang in de behandeling van kanker heeft niets te maken met de overlevingskansen. Kwesties als kwaliteit van leven en overlevingskansen zijn van een laag pitje komen te staan en in de schijnwerpers komen te staan waar ze thuishoren. Het is belangrijk dat, ongeacht welke vooruitgang er in de toekomst wordt geboekt, dat onderzoek mensen blijft helpen om goed (en niet alleen langer) met kanker te leven.