Inhoud
- Wat zijn veel voorkomende symptomen van schouderproblemen bij werpers?
- Wat veroorzaakt werppijn?
- Hoe stel je een diagnose?
- Wanneer moet u geopereerd worden?
- Welke chirurgische optie is het beste?
- Wat zijn de resultaten van een operatie?
- De huidige aanpak bij Johns Hopkins
Wat zijn veel voorkomende symptomen van schouderproblemen bij werpers?
Het meest voorkomende symptoom bij honkbalspelers die gooien, is pijn en vaak een afname van de prestaties, zoals een afname van de snelheid. Af en toe kan een speler het gevoel hebben dat zijn schouder los aanvoelt of uit de kom komt, maar meestal is het probleem pijn tijdens of na het gooien.
Wat veroorzaakt werppijn?
Pijn na het gooien is typerend voor ontstoken pezen van de rotatormanchet. In principe is de schouder ontstoken of geïrriteerd na het gooien. De exacte oorzaak van de pijn is niet bekend, hoewel er verschillende theorieën over zijn.
De eerste mogelijkheid is dat de pezen te veel spanning ervaren. Dit gebeurt meestal wanneer iemand te snel in een te korte tijd probeert in vorm te komen. De pezen van de schouder- en rotatormanchet houden niet van grote toename van stress, of het nu vroeg in het seizoen of laat in het seizoen is. Meestal als de arm net te veel spanning heeft gezien, kan herstel worden bereikt met de gebruikelijke behandelingen. Dit omvat het bezuinigen op het gooien voor een korte periode, het gebruik van ijs na het gooien of zelfs een paar keer per dag, ontstekingsremmende medicijnen en revalidatieoefeningen. De rotatormanchetoefeningen moeten in eerste instantie onder schouderniveau worden gedaan en langzaam tot boven schouderniveau worden voortgezet. Als de oefeningen pijn doen, doe je ze verkeerd, of je lichaam vertelt je iets. Wanneer de oorzaak van de pijn overmatig gebruik is, lijkt het herstel nooit zo snel te gaan als je wilt, en is geduld van de atleet en coaches moeilijk. Hoeveel tijd er aan herstel wordt besteed, hangt van veel factoren af.
Als deze behandelingen niet werken, moet mogelijk rekening worden gehouden met andere mogelijke oorzaken van de pijn. De meest voorkomende theorie is dat de pijn wordt veroorzaakt doordat het schoudergewricht te los komt te zitten. Terwijl de schouder niet uit de kom komt, is de theorie dat de ligamenten zo ver uitgerekt zijn dat de bal van het schoudergewricht te veel gaat schuiven. Dit legt meer spanning op de pezen, waardoor ze pijn gaan doen. De schouder komt niet echt uit de kom, maar men denkt dat de pijn te wijten is aan een verborgen of "occulte" instabiliteit.
Een andere theorie is dat de pijn te wijten kan zijn aan labrum-tranen. Het labrum is een kraakbeen dat rond de kom gaat en de schouder stabiliseert. Bij stress kan het na verloop van tijd scheuren. Of scheuren van het labrum daadwerkelijk symptomen kunnen veroorzaken, is controversieel, omdat het mogelijk is dat een labrale scheur een indicatie is dat het gewricht los zit, maar niet de oorzaak van het loszitten van het gewricht.
Hoe stel je een diagnose?
Het achterhalen van de oorzaak van schouderpijn bij de gooiende atleet is om verschillende redenen moeilijk. De waarheid is dat het moeilijk is vast te stellen of de schouder los zit of niet. Studies hebben aangetoond dat de schouder een zekere mate van mobiliteit heeft die normaal is, en het probleem is dat het bij onderzoek van de schouder moeilijk te zeggen is of deze te los zit of niet. Hoewel sommige chirurgen beweren dat ze het kunnen zien, hebben onderzoeken aangetoond dat dit onderzoek zeer subjectief is en waarschijnlijk niet erg reproduceerbaar onder examinatoren. Met andere woorden, het is erg moeilijk om op kantoor aan de schouder te duwen en te trekken en te zien of de schouder te los is, ondanks de beweringen van sommige artsen.
Hetzelfde probleem geldt voor de detectie van labrumblessures in de schouder. Het lichamelijk onderzoek van de schouder is complex vanwege de spieren die het gewricht bedekken. Verschillende artsen hebben schoudertests gerapporteerd waarvan zij denken dat ze labrum-tranen nauwkeurig detecteren, maar studies door onafhankelijke waarnemers hebben grotendeels bewezen dat deze tests niet zo nauwkeurig zijn. Labrum-tranen produceren geen kenmerkende reeks symptomen of reeks pijnen die hen onderscheiden van tendinitispijn.
De andere overweging is het gebruik van magnetische resonantie beeldvorming (MRI) om de diagnose van instabiliteit, labrum-tranen of rotator cuff-tranen te stellen. MRI's zijn nuttig voor het evalueren van de rotatormanchet, maar ze zijn niet zo goed voor het evalueren van het labrum. Onze ervaring is dat MRI's over het algemeen worden overschreven door de radioloog, aangezien ze alles moeten beschrijven wat ze zien dat abnormaal kan zijn; met andere woorden, de bevindingen zijn vaak niet zo ernstig als ze klinken, aangezien MRI's niet de meest nauwkeurige manier zijn om deze structuren in de schouder te evalueren. Soms zijn de veranderingen die ze in het labrum of rotatormanchet zien, leeftijdsgerelateerde veranderingen die niet echt een belangrijk onderdeel van het probleem zijn. Hoewel dit controversieel is, zijn MRI's niet volledig betrouwbaar voor de evaluatie van deze structuren, en tenzij het probleem duidelijk is, is de realiteit dat MRI's aanzienlijke beperkingen hebben bij het stellen van de diagnose van verborgen of subtiele instabiliteit.
Wanneer moet u geopereerd worden?
In de overgrote meerderheid van de gevallen wordt de beslissing om geopereerd te worden genomen omdat niets anders werkt. In de meeste gevallen is het moeilijk om vóór de operatie te weten of de schouder echt onstabiel is of niet. Het is over het algemeen een goed beleid om alle mogelijke niet-operatieve technieken uit te proberen voordat u een operatie ondergaat. Af en toe kunnen cortisone-injecties effectief zijn, hoewel het gebruik ervan controversieel is. Een werper zou beslist niet meer dan een paar schoten moeten hebben, omdat ze de pezen kunnen verzwakken als er veel meer worden gegeven.
Er zijn nog andere factoren waarmee u rekening moet houden voordat u een schouderoperatie ondergaat. Een daarvan is de ernst van de symptomen. Een andere is of de speler denkt dat hij het einde van het seizoen kan halen voor een broodnodige rust. Een andere is of de speler een toekomst heeft in de sport. Als je overweegt om het spel toch te verlaten, dan is een grote operatie waarschijnlijk een "lange, korte dia". Een andere overweging is het spelniveau, aangezien een tweede stringer in het broederschapsteam waarschijnlijk geen operatie nodig heeft om hun carrière te bevorderen.
Er moet ook rekening worden gehouden met de hersteltijd van een operatie. Alle operaties voor de werpschouder - of het nu een operatie is om de schouder aan te spannen of om een gescheurd labrum te repareren - duren ongeveer drie maanden om te genezen. Werpers die deze operaties ondergaan, hebben gemiddeld negen tot twaalf maanden nodig om volledig te herstellen voor het werpen. Sommige spelers herstellen sneller, maar voor werpers is de tijd langer vanwege de hoge spanningen op de werparm. Als gevolg hiervan moeten deze operaties niet lichtvaardig worden opgevat, aangezien het herstel niet kort is.
Welke chirurgische optie is het beste?
Zoals veel dingen in de geneeskunde, genereren moeilijke problemen veel meningen en mogelijke oplossingen. De gebruikelijke benadering van een operatie aan een schouder die niet is geslaagd voor een niet-operatieve behandeling, is het uitvoeren van artroscopie om de schouder te evalueren. Dit wordt meestal gedaan terwijl de patiënt slaapt onder algehele narcose, hoewel sommige artsen alleen een zenuwblokkade gebruiken om de arm gevoelloos te maken. De artroscoop is de beste manier om het labrum en de rest van de structuren in de schouder te evalueren.Welke operatie wordt uitgevoerd, is afhankelijk van wat er precies wordt aangetroffen op het moment van de operatie. De bevindingen vallen over het algemeen in drie groepen:
De eerste groep omvat degenen die aangeven dat de schouder onstabiel is. Deze bevindingen omvatten een gescheurd labrum aan de voorkant van de schouder (niet de bovenkant waar de biceps is bevestigd) en slijtage aan de bal (kop) van de humerus. Als deze twee bevindingen aanwezig zijn, is de schouder ongetwijfeld onstabiel. Het probleem is dat deze bevindingen ongebruikelijk zijn, behalve bij patiënten die een dislocatie van de schouder hebben gehad. Als deze bevindingen aanwezig zijn, omvatten de keuzes voor het herstellen van de instabiliteit een incisie om de schouder te openen en de schade te herstellen, een arthroscopische operatie om de structuren te herstellen of een combinatie van arthroscopische operaties met een verhitting van de capsule om deze te verkleinen. Elke operatie heeft voor- en nadelen, die later zullen worden besproken.
Het tweede scenario is de schouder met bevindingen waarvan wordt aangenomen dat ze verband houden met instabiliteit, maar die niet overtuigend verband houden met instabiliteit. Deze bevindingen omvatten gedeeltelijke scheuren van de rotatormanchet, scheuren van het superieure labrum waar de bicepspees zich hecht (een SLAP-laesie genoemd) of "intern contact", waarbij de rotatormanchet het labrum in de achterkant van de schouder raakt en symptomen veroorzaakt. In deze gevallen worden deze bevindingen beschouwd als bewijs dat de schouder te veel glijdt. Sommige artsen zijn van mening dat als de labrumlaesies worden gerepareerd met hechtingen of met absorbeerbare kopspijkers, de schouder weer stabiel zal zijn. Deze reparatie wordt alleen artroscopisch uitgevoerd. Vervolgens moet worden bepaald of de schouder los zit, en er is geen objectieve manier om dit te doen. Aangezien verondersteld wordt dat deze veranderingen te wijten zijn aan instabiliteit van de schouder, zijn de keuzes voor het aanspannen van de schouder dezelfde als hierboven vermeld.
De derde situatie is wanneer de schouder wordt onderzocht met een artroscoop en er geen harde bevindingen van instabiliteit zijn. Met andere woorden, er zijn absoluut geen labrum-tranen, geen kraakbeenschade en geen problemen met de rotatormanchet. In dit geval wordt aangenomen dat de pijn in de schouder afkomstig is van de schouder die te los is, aangezien er geen andere identificeerbare problemen zijn. De opties voor aanscherping zijn dezelfde als hierboven, maar traditioneel wordt een open capsulaire verschuiving uitgevoerd. In de afgelopen twee jaar is thermische kapselkrimp toegepast omdat het een aantal voordelen heeft ten opzichte van de open werking. Thermische krimp heeft echter geen gepubliceerde rapporten van de resultaten, hoewel sommige chirurgen beweren dat het in deze omstandigheid net zo succesvol is als een open operatie.
Wat zijn de resultaten van een operatie?
Over het algemeen kunnen de meeste spelers terugkeren naar hun vorige niveau van werpen en het duurt gemiddeld negen maanden voordat de meeste spelers kunnen concurreren. Welk type revalidatie in de eerste weken na de operatie is, hangt af van het type ingreep dat wordt uitgevoerd, maar tegen drie maanden zou de speler het grootste deel van zijn bewegingsbereik terug moeten hebben. Een licht werpprogramma kan ongeveer vier maanden worden gestart, en het duurt ongeveer drie tot vier maanden om alle conditionering gedaan te krijgen om het uithoudingsvermogen te hebben om competitief te werpen.
Er zijn niet veel wetenschappelijke studies over het succes van deze operaties. De meer traditionele operatie, waarbij een incisie aan de voorkant van de schouder wordt gemaakt, is in de wetenschappelijke literatuur vermeld. Twee jaar na de operatie was ongeveer 80 procent van de spelers teruggekeerd naar het vorige niveau van gooien. Dit betekent dat een meerderheid van de spelers weer gaat gooien, maar zelfs met een operatie kunnen sommigen het spel verlaten, soms om andere redenen dan hun arm. We vertellen spelers echter dat deze operatie je arm niet bionisch maakt en dat het de slechte mechanica niet goedmaakt. Het is hard werken om te herstellen van de operatie en de kans is groot dat u weer mee kunt doen.
De resultaten voor thermische capsulaire verschuivingen zijn gerapporteerd op wetenschappelijke bijeenkomsten, maar ze zijn niet gepubliceerd in tijdschriften waar de resultaten nauwkeurig kunnen worden onderzocht. Vroege rapporten suggereren dat de thermische verschuiving een groot percentage van de spelers doet terugkeren naar het gooien, maar het exacte percentage is niet bekend. Uit de onderzoeken blijkt dat er weinig complicaties zijn bij deze operatie, maar de gouden standaard waarmee deze wordt vergeleken, is de open procedure die hierboven is besproken.
De huidige aanpak bij Johns Hopkins
Aangezien de meeste gevallen van tendinitis van de schouder verdwijnen zonder operatie, is het belangrijk om al het mogelijke te proberen om een operatie te voorkomen. Ook is het herstel van een operatie niet kort als de schouder moet worden aangespannen. Een zorgvuldig lichamelijk onderzoek van de schouder is belangrijk en er moeten regelmatig röntgenfoto's of röntgenfoto's van de schouder worden gemaakt. Als er een MRI wordt gedaan, raden we een arthrogram aan, waarbij de kleurstof voorafgaand aan de MRI in het gewricht wordt geplaatst.
Al deze informatie wordt verwerkt om te bepalen of een operatie is geïndiceerd. Het concurrentievermogen van de atleet en waar ze zich in hun carrière bevinden, zijn belangrijke overwegingen bij het bepalen of een operatie gerechtvaardigd is. Een speler die al een gevestigde waarde is en geld van zijn schouder verdient, is een andere overweging dan de speler die toch overweegt het spel op te geven. De duur van het herstel is ook een belangrijke overweging, aangezien de operatie moet worden getimed om het herstel te maximaliseren voor wanneer het seizoen begint op het niveau van het spel waar de persoon op dat moment bij betrokken is.
Als een operatie nodig is, gebruiken we een zenuwblokkade waarbij de arm verdoofd wordt. Daarna geven we een algehele narcose zodat de speler zich niets herinnert tijdens de operatie. We voeren eerst een artroscopie uit en repareren SLAP-laesies via de artroscoop. Als er andere schade is die suggereert dat de schouder los zit, raden we een incisie en een open operatie aan. Wij zijn van mening dat deze procedure aangewezen is bij ernstigere schade en vinden dat het de gouden standaard is voor het repareren van losse ligamenten.
Als er op het moment van de operatie niet zo veel schade aan de schouder is, hebben we een thermische kapselverschuivingsprocedure gebruikt. Hoewel er geen gepubliceerde resultaten over deze techniek zijn, denken we dat deze het beste is voor schouders die geen significante labrum- of kraakbeenschade hebben. We gebruiken deze operatie vaker bij zwemmers of volleyballers die pijn hebben maar niet veel gewrichtsschade.
Het type operatie dat moet worden uitgevoerd, is controversieel en momenteel zijn er verschillende opties. Elke optie moet zorgvuldig worden overwogen en met uw arts worden besproken. De laatste factor waarmee rekening moet worden gehouden, is de ervaring van de chirurg met elke techniek, aangezien hij zich bij de ene procedure wellicht meer op zijn gemak voelt dan bij de andere.