Inhoud
In de juridische wereld betekent ontbinding dat een contract tussen twee partijen niet tot stand komt, waardoor de twee partijen van het contract teruggaan naar waar ze waren voordat ze het contract of de transactie aangingen.Ontbinding is de term die wordt gebruikt wanneer een zorgverzekering met terugwerkende kracht wordt opgezegd door een verzekeringsmaatschappij. Ze kunnen dit alleen legaal doen onder de Affordable Care Act als de patiënt fraude heeft gepleegd of als de patiënt opzettelijk heeft gelogen over een materieel feit op een manier die verboden is in de voorwaarden van het ziekteverzekeringsplan. In andere gevallen is het voor de verzekeringsmaatschappij illegaal om een ontbinding te doen.
Bij een ontbinding wordt de dekking verwijderd vanaf het begin van de polis, waardoor de patiënt aansprakelijk blijft voor de gemaakte kosten. Over het algemeen krijgen ze het bedrag van hun premie terug.
De niet-ontbinding van dekkingsbepaling van de ACA
Ontslag is verboden (behalve voor fraude en opzettelijke verkeerde voorstelling van feiten) onder de Affordable Care Act door federale verordening 45 CFR 147.128: Regels met betrekking tot ontbinding. Het trad in werking voor planjaren die op of na 23 september 2010 begonnen.
In de praktijk elimineerde de vereiste om dekking te bieden ondanks reeds bestaande voorwaarden onder de Affordable Care Act het grootste deel van de prikkel voor verzekeringsmaatschappijen om polissen op te zeggen voor patiënten met hoge kosten. Terwijl voordat hun servicevoorwaarden mogelijk openbaarmaking van een reeds bestaande aandoening vereisen voordat ze gedekt worden en zij de mogelijkheid hadden om dekking te weigeren of u een veel hogere vergoeding in rekening te brengen, kunnen ze dit niet langer doen. Voorheen hadden patiënten een prikkel om te liegen en geen medische aandoeningen openbaar te maken, en de verzekeringsmaatschappijen hadden een prikkel om zorgvuldig te zoeken naar niet-openbaarmakingen en deze frauduleus te noemen.
Verzekeringsmaatschappijen kunnen nog steeds herroepingen indienen voor andere opzettelijke verkeerde voorstellingen, zoals het niet bekendmaken van een echtscheiding en de voormalige echtgenoot die uitkeringen op grond van het plan blijft ontvangen. De verzekeraar moet bewijzen dat hij wil bedriegen.
Misbruik van ontbinding voorafgaand aan de ACA
Ontslag werd vaak besproken bij de ontwikkeling van de hervorming van de gezondheidszorg, waarbij veel praktijken aan het licht kwamen. Ziektekostenverzekeraars zouden, in een poging om de kosten te beheersen, besluiten de dekking te laten vallen voor een verzekerde patiënt wiens zorg duurder was dan ze willen betalen.
Zodra de patiënt ziek werd, zou de verzekeraar zijn of haar oorspronkelijke aanvraag voor dekking zorgvuldig bekijken, een discrepantie vinden (wat zij beschouwen) en vervolgens beweren dat de verzekerde patiënt loog over zijn of haar aanvraag. Dat gaf de verzekeraar wettelijke toestemming om de claim te laten vallen. Sommige verzekeringsmaatschappijen ontwikkelden software die automatische fraudeonderzoeken op gang bracht voor patiënten die een diagnose kregen voor een aandoening die hoge kosten zou worden.
Er ontstonden problemen bij patiënten die niet opzettelijk hebben gelogen over hun aanvraag, en voor wie de verzekeraar afwijkingen vond die geen verband hielden.
Verdere problemen ontwikkelden zich voor patiënten die gedurende een bepaalde periode premie betaalden, maar die vervolgens na ziekte werden gedaald. De verzekeraar nam pas de moeite om de polis te herzien nadat de persoon in het systeem had gestort. Ze zamelden geld in, maar wilden hun beloofde diensten niet verlenen. Deze praktijk van "vallen als je ziek wordt" is nu onderworpen aan de niet-opzegclausule van de Affordable Care Act.
De tijd zal uitwijzen of dergelijk misbruik zal voortduren en of er verdere wetgeving nodig is om de praktijk te beëindigen.