Inhoud
- Reeds bestaande voorwaarden: een terugblik
- Pools met een hoog risico
- Pools met een hoog risico en de ACA
Reeds bestaande voorwaarden: een terugblik
De meeste Amerikanen krijgen hun ziektekostenverzekering via hun werkgever of een overheidsprogramma zoals Medicaid, Medicare en CHIP.
Maar vanaf 2018 kochten bijna 16 miljoen mensen hun eigen ziektekostenverzekering op de individuele verzekeringsmarkt, inclusief plannen die werden gekocht op de ziektekostenbeurzen en plannen die mensen rechtstreeks bij verzekeringsmaatschappijen kochten. De individuele markt biedt plannen voor mensen die om verschillende redenen hun eigen dekking moeten kopen. Sommigen zijn zelfstandige, sommigen zijn met pensioen voordat ze in aanmerking kwamen voor Medicare, sommigen zijn in dienst van een klein bedrijf dat geen door de werkgever gesponsorde ziektekostenverzekering aanbiedt.
Voorafgaand aan de Affordable Care Act kregen mensen die hun eigen ziektekostenverzekering kochten niet dezelfde garantievoorwaarden als mensen die hun dekking kregen van een werkgever of een door de overheid beheerd programma. HIPAA-regels, geïmplementeerd in de jaren tachtig, zorgden ervoor dat een persoon kon overstappen van het ene door de werkgever gesponsorde plan naar het andere, ongeacht de medische geschiedenis, maar die regels strekten zich niet uit tot de individuele markt. Wanneer mensen zelf dekking kochten, konden verzekeraars in alle staten op vijf na medische acceptatie gebruiken om te bepalen of de aanvrager in aanmerking kwam voor dekking, en zo ja, tegen welke prijs.
Dus als een aanvrager gezond was, was het verkrijgen van individuele marktdekking een eenvoudig proces. Maar voor aanvragers met aanzienlijke reeds bestaande aandoeningen was het veel gecompliceerder. Sommige aandoeningen, zoals MS, invasieve kankers, hemofilie, de ziekte van Crohn en zelfs aanzienlijk zwaarlijvigheid zouden er steevast toe leiden dat de aanvraag door elke individuele marktverzekeraar wordt afgewezen. Dus mensen met reeds bestaande aandoeningen waren vaak gebonden aan een baan die aangeboden ziektekostenverzekering, en niet in staat om een ondernemende pad te kiezen of zelfs maar te werken voor een kleine werkgever die geen ziektekostenverzekering aanbood.
Pools met een hoog risico
Staten creëerden pools met een hoog risico, meestal in de jaren 80 en 90, als oplossing voor dit probleem. Ze waren verre van perfect, maar zeker beter dan niets. Tegen de tijd dat de ACA werd gedebatteerd, hadden 35 staten speciale programma's gemaakt voor inwoners die geen dekking hadden gekregen (of een plan tegen een hogere prijs of met specifieke reeds bestaande uitsluitingsrijders voor aandoeningen) door particuliere verzekeraars vanwege gezondheidsgerelateerde problemen. Deze pools met een hoog risico zijn gemaakt om ervoor te zorgen dat individuen ongeacht hun gezondheidstoestand kunnen deelnemen aan een gezondheidsplan.
Maar de details varieerden aanzienlijk van de ene staat tot de andere in termen van prijzen en beschikbaarheid van abonnementen.
Gezondheidsplannen met een hoog risico waren erg duur voor een staat om te functioneren. Daarom brachten risicopools in het algemeen premies in rekening die ruim boven de gemiddelde kosten van een vergelijkbare polis die op de particuliere markt werd verkocht, lagen (doorgaans 125 tot 200% van de kosten van een particulier plan). De staat zou ook een aanzienlijk deel van de kosten moeten dekken via staatsinkomsten en beoordelingen van verzekeraars die particuliere plannen binnen de staat aanbieden.
Doorgaans boden hoogrisicopools twee tot acht gezondheidsplannen aan via een contract tussen de staat en een of meer particuliere ziektekostenverzekeraars. Dus de ID-kaarten van de leden en de abonneenetwerken bevatten mogelijk de naam van een bekende particuliere verzekeringsmaatschappij, ook al werd het plan beheerd door de staat en had het regels die niet hetzelfde waren als de particuliere verzekeringsmarkt.
Naast de maandelijkse premie werden ook risicopools ontworpen om contante uitgaven op te nemen, zoals jaarlijkse eigen risico's, eigen bijdragen en co-assurantie. In sommige staten waren de eigen risico's en contante uitgaven onder de risicopool bijzonder hoog.
Pools met een hoog risico en de ACA
De ACA elimineerde grotendeels de behoefte aan pools met een hoog risico, door van individuele marktzorgverzekeraars te eisen dat ze alle aanvragers accepteren (tijdens open inschrijving of een speciale inschrijvingsperiode), ongeacht hun medische geschiedenis.
De ACA is in 2010 van kracht geworden, maar de bepalingen die verzekeraars verplichten om te stoppen met het gebruik van medische acceptatie, zijn pas in 2014 van kracht geworden. Voor de tussentijd heeft de ACA dus zijn eigen risicovolle pools gecreëerd, bekend als het Pre-existent Condition Insurance Plan ( PCIP), waardoor mensen met reeds bestaande aandoeningen vóór 2014 dekking konden krijgen. De PCIP-dekking eindigde begin 2014, zodra een gegarandeerde individuele dekking beschikbaar was via particuliere gezondheidsplannen in elke staat.
De meerderheid van de door de staat gerunde hoogrisicopools die actief waren vóór de Affordable Care Act, zijn gestopt met werken nu bewoners in plaats daarvan dekking kunnen krijgen onder particuliere plannen. Maar sommige pools met een hoog risico zijn operationeel gebleven.
Een belangrijke reden hiervoor? Medigap-plannen (Medicare Supplement-plannen) zijn niet gegarandeerd - probleem in de meeste staten nadat het eerste inschrijvingsvenster van zes maanden van een persoon is gesloten. Dus als een persoon zich inschrijft voor Medicare maar niet voor Medigap, en dan een paar jaar later een Medigap-plan wil krijgen, kunnen verzekeraars in de meeste staten medische acceptatie gebruiken om te bepalen of ze in aanmerking komen en prijzen.
Bovendien vereist de federale wetgeving niet dat Medigap-verzekeraars aanbieden ieder soort van gegarandeerde dekking voor Medicare-begunstigden die jonger zijn dan 65 en in aanmerking komen voor Medicare vanwege een handicap (dit is goed voor ongeveer 16% van de meer dan 60 miljoen mensen met Medicare). De meeste staten hebben regels geïmplementeerd die Medigap-verzekeraars vereisen om ten minste enkele plannen op basis van gegarandeerde uitgifte aan te bieden aan Medicare-begunstigden die jonger zijn dan 65 jaar. Maar verschillende staten vertrouwen op hun pre-ACA-pools met een hoog risico om Medicare Supplement-dekking aan te bieden aan mensen die vanwege reeds bestaande omstandigheden niet in aanmerking kunnen komen voor een Medigap-plan op de particuliere markt. Ze omvatten Alaska, Iowa, Nebraska, New Mexico, North Dakota, South Carolina, Washington en Wyoming.
- Delen
- Omdraaien
- Tekst