Inhoud
- Er zijn wetten om fraude te voorkomen
- Wat is de strenge wet?
- Apparatuur gedekt, niet alle tests
- Inzicht in de grimmige wet door middel van zaken
- Uitzonderingen en sancties
Er zijn wetten om fraude te voorkomen
Om misbruik en fraude bij patiënten door hun zorgverleners te voorkomen, hebben federale en deelstaatregeringen in de Verenigde Staten specifieke wetten aangenomen. Een van de eerste, bekend als de Federal False Claims Act, dateert uit de tijd van de burgeroorlog. Er zijn anti-smeergeldverordeningen die een persoon verbieden om geld of andere waardevolle zaken te betalen of te ontvangen voor doorverwijzing van een gezondheidszorg. Sinds 1989 beperkt de wet van Stark ook zelfverwijzingen van artsen en dit statuut kan van invloed zijn op de behandeling van slaapapneu.
Wat is de strenge wet?
In de eenvoudigste bewoordingen verbiedt de Stark-wet artsen om hun patiënten door te verwijzen naar entiteiten waarin de artsen (of hun naaste familie) een eigendom of ander financieel belang hebben. Het wordt ook wel de Stark-zelfverwijzingswet genoemd.
Deze beperking heeft gevolgen voor aangewezen gezondheidsdiensten, maar alleen als deze diensten worden vergoed door Medicare, Medicaid of een ander federaal gezondheidsprogramma, zoals Tricare (gebruikt door personeel van de strijdkrachten).
Dit is een federale verordening en veel staten hebben vergelijkbare wetten opgesteld die van invloed zijn op de terugbetaling van producten of diensten via door de overheid gefinancierde ziekteverzekeringsprogramma's. In sommige staten kan zelfs zelfverwijzing van particuliere betalende patiënten naar entiteiten die eigendom zijn van de arts onwettig zijn als er een compensatieregeling is die niet onder een uitzondering valt.
Deze voorschriften zijn sinds de oprichting verschillende keren bijgewerkt.In 2008 hebben de Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) een verklaring uitgegeven die betrekking heeft op het gezamenlijk testen van slaapapneu en de behandeling daarvan, inclusief de uitgifte van continue positieve luchtwegdruktherapie (CPAP) en orale hulpmiddelen.
Deze update beperkte de relaties tussen de slaaptestprovider en de CPAP-leverancier. CMS is van mening dat er potentieel voor eigenbelang bestaat in het resultaat van de test als er een prikkel bestaat om vaker te testen dan medisch noodzakelijk is en om een testresultaat te interpreteren met een vertekening die in de gunst staat van een terugbetaalde behandeling. Als zodanig kan geen enkel individu of bedrijf beide diensten verlenen aan patiënten die onder een federaal gezondheidsprogramma vallen.
Als gevolg van deze wijziging heeft CMS in 2008 een speciaal betalingsverbod aangenomen om dit potentieel voor misbruik in te perken. Medicare kan een leverancier van duurzame medische apparatuur (DME) voor CPAP niet betalen als de leverancier een band heeft met de aanbieder van de slaaptest waarvan de diagnose slaapapneu werd gesteld. Deze aansluiting verwijst naar elke relatie tussen partijen met een compensatie- of eigendomsregeling. Daarom kan iemand u niet allebei testen op slaapapneu en u vervolgens het CPAP-apparaat verkopen en Medicare ervoor laten betalen. Zoals bij elke regel zijn er echter enkele uitzonderingen.
Apparatuur gedekt, niet alle tests
Ten eerste moet worden opgemerkt dat dit speciale betalingsverbod alleen geldt voor het testen van slaapapneu thuis. Als de patiënt een diagnostisch polysomnogram ondergaat, uitgevoerd als een nachtelijk onderzoek in een testcentrum, is de beperking niet van toepassing, zelfs niet als er een financiële band bestaat. Voor de meesten is de grootste impact van de Stark-wet op de levering van CPAP-apparatuur en orale apparaten voor de behandeling van slaapapneu.
Volgens de regels van de Amerikaanse Food and Drug Administration is CPAP een voorgeschreven medisch hulpmiddel dat is geclassificeerd als een onderdeel van duurzame medische apparatuur. Deze specifieke aanduidingen zijn belangrijk voor regelgevings- en verzekeringsvergoedingsdoeleinden van de staatswet.
De apparatuur die onder het verbod van Stark Law valt, omvat:
- CPAP- en bilevel-apparaten
- Maskers
- Slangen
- Luchtbevochtigers
- Waterkamers
- Filters
- Orale apparaten
- Zuurstof therapie
Artsen, tandartsen en andere zorgverleners mogen een patiënt niet doorverwijzen naar een DME-leverancier als die persoon (of zijn of haar naaste familie) een investering of compensatierente heeft - als de leverancier om betaling voor het artikel vraagt vanuit een gezondheidszorgprogramma van de overheid. In de praktijk kan een arts in deze context geen CPAP verstrekken aan een patiënt binnen de medische dienst.
Inzicht in de grimmige wet door middel van zaken
Laten we eens kijken naar een paar gevallen van hoe de wet van Stark de behandeling van slaapapneu kan beïnvloeden:
- Een ondernemer erkent dat slaapapneu een veel voorkomende aandoening is en dat de vergoeding voor CPAP-apparatuur zorgt voor een potentieel lucratieve zakelijke onderneming. Ze besluit een bedrijf op te richten dat testapparatuur voor slaapapneu naar huis zal sturen. Als de test positief is, zoals geïnterpreteerd door een door de raad gecertificeerde slaaparts, zal ze ofwel voorgeschreven CPAP of orale apparaten rechtstreeks aan de patiënt verkopen. Helaas verhindert de Stark-wet terugbetaling voor patiënten die deelnemen aan een federaal gezondheidsprogramma. Deze patiënten zouden moeten worden uitgesloten.
- Een onsmakelijk personage probeert een plan te bedenken om de Stark Law te omzeilen. Hij test patiënten, maar vertelt degenen met Medicare dat hun CPAP niet door hun verzekering wordt gedekt. Hij eist dat ze de apparatuur uit eigen zak betalen, ook al zouden ze dekking hebben gehad als ze naar een andere onafhankelijke DME-leverancier waren gegaan. De patiënten slaan aan als ze vertrekken naar een andere aanbieder en klachten indienen die leiden tot juridische stappen tegen hem.
Uitzonderingen en sancties
Het is belangrijk om te erkennen dat de Stark-wet niet van toepassing is op alle verzekeringen, met name op particuliere loonverzekeraars of op eigen betalingen.
Er kunnen ook uitzonderingen zijn voor aanbieders op het platteland, aangezien er mogelijk geen middelen zijn voor niet-aangesloten voorzieningen. In plaats van patiënten te straffen voor een gebrek aan toegang, kunnen artsen mogelijk CPAP leveren aan hun eigen patiënten binnen hetzelfde kantoor.
Er zijn verschillende straffen beschikbaar wanneer providers de Stark-wet overtreden. De betalingen kunnen worden geweigerd en restitutie kan worden besteld voor het bedrag dat in strijd met het statuut is geïnd. Bovendien kunnen civielrechtelijke boetes tot $ 15.000 voor elke claim voor een verboden dienst worden opgelegd. Als een arts de wet probeert te omzeilen met een ontwijkende regeling, loopt de burgerrechtelijke boete op tot $ 100.000 voor elk van deze regelingen.
Een woord van Verywell
Deze wetten zijn er om patiënten te beschermen tegen gewetenloze types die financieel voordeel zouden halen uit een kwetsbare bevolking. De meeste zorgverleners zijn niet van plan snel geld te verdienen en gedragen zich op ethische wijze om hun patiënten zo goed mogelijk van dienst te zijn. Helaas kunnen deze wettelijke beperkingen nodig zijn om degenen te straffen die hun patiënten niet op de eerste plaats zetten. Er kunnen nog meer wetswijzigingen zijn, maar als u denkt dat er misbruik van is gemaakt, neem dan contact op met het kantoor van de inspecteur-generaal van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services door te bellen naar (800) 447-8477.