Inhoud
- Inzicht in PPO's
- Hoe beheerde zorgplannen de kosten laag houden
- Hoe een PPO werkt
- Het verschil tussen een PPO en andere soorten ziektekostenverzekering
Inzicht in PPO's
PPO staat voor preferred provider organisation. PPO's hebben deze naam gekregen omdat ze lijsten hebben met zorgaanbieders waarvan ze willen dat u ze gebruikt. Als u uw zorg bij deze voorkeursaanbieders krijgt, betaalt u minder.
PPO's zijn een soort managed care-ziekteverzekeringsplan zoals hun verre neven, gezondheidsorganisaties of zorginstellingen. Andere soorten managed care-plannen, waaronder POS (point of service) en EPO (exclusieve providerorganisatie).
Hoe beheerde zorgplannen de kosten laag houden
Alle managed care-gezondheidsplannen hebben regels over hoe u uw zorg moet krijgen. Denk hierbij aan zaken als of u in het netwerk moet blijven, of u een verwijzing van een eerstelijns zorgverlener nodig heeft en of u voor bepaalde diensten voorafgaande autorisaties nodig heeft. Als u de regels van een managed care plan niet volgt, betaalt het ofwel niet voor die zorg, ofwel wordt u gestraft doordat u een groter deel van de kosten van de zorg uit uw eigen zak moet dragen.
Managed care-gezondheidsplannen hebben deze regels om de zorgkosten onder controle te houden. De regels doen dit over het algemeen op twee manieren:
- Ze beperken uw zorg tot alleen zaken die medisch noodzakelijk zijn of die uw zorgkosten op de lange termijn verlagen, zoals preventieve zorg.
- Ze beperken waar u gezondheidsdiensten kunt krijgen en ze onderhandelen over kortingen met providers in hun netwerk.
Hoe een PPO werkt
PPO's werken op de volgende manieren:
Kosten delen: U betaalt een deel; de PPO betaalt een deel. Een PPO gebruikt kostendeling om de kosten onder controle te houden. Als u naar de dokter gaat of gebruik maakt van gezondheidszorg, betaalt u een deel van de kosten van die diensten zelf in de vorm van eigen risico, medeverzekering en eigen bijdragen. Kostendeling maakt deel uit van het systeem van een PPO om ervoor te zorgen dat u de gezondheidszorg die u krijgt echt nodig heeft. Als u iets voor uw zorg moet betalen, zelfs een kleine bijbetaling, is het minder waarschijnlijk dat u onnodige diensten lichtzinnig gebruikt. Dankzij de Affordable Care Act kunnen voor niet-grandfathered plannen echter geen kostendeling vereisen voor bepaalde preventieve diensten.
Door kosten te delen, worden de kosten van uw zorg gecompenseerd. Hoe meer u betaalt voor de kosten van uw zorg, hoe minder uw ziektekostenverzekering betaalt en hoe lager de maandelijkse premiekosten kunnen zijn.
Provider-netwerken: Als u het netwerk van providers van een PPO gebruikt, betaalt u minder. Een PPO beperkt van wie of waar u gezondheidszorg ontvangt door gebruik te maken van een netwerk van zorgaanbieders waarmee zij kortingen heeft bedongen. Het netwerk van een PPO omvat niet alleen artsen, maar alle denkbare soorten gezondheidszorg, zoals laboratoria, röntgenfaciliteiten, fysiotherapeuten, leveranciers van medische apparatuur, ziekenhuizen en poliklinische chirurgiecentra.
De PPO stimuleert u om uw zorg te krijgen van haar netwerk van zorgverleners door u een hoger eigen risico en hogere copays en / of co-assurantie in rekening te brengen wanneer uw zorg buiten het netwerk valt. U kunt bijvoorbeeld een copay van $ 40 hebben om een arts in het netwerk te zien, maar een co-assurantiekost van 50% voor het bezoeken van een arts buiten het netwerk. Als de arts buiten het netwerk $ 250 in rekening brengt voor dat kantoorbezoek, betaalt u $ 125 in plaats van de $ 40 copay die in rekening zou zijn gebracht als u een arts in het netwerk had gebruikt. En het out-of-pocket-maximum is meestal minstens twee keer zo hoog als u zorg ontvangt buiten het netwerk. In sommige gevallen is er helemaal geen out-of-pocket-maximum voor out-of-network-zorg, wat betekent dat de kosten van de patiënt kunnen blijven stijgen, zonder een plafond (de limieten van de ACA voor contante kosten gelden alleen voor in -netwerkkosten).
Bovendien kunnen providers buiten het netwerk de rekening voor u in evenwicht brengen nadat uw PPO een deel van de claim heeft betaald, zelfs als u al de kostendeling hebt betaald die vereist is door uw gezondheidsplan, aangezien de provider buiten het netwerk dit niet heeft een contract met uw verzekeraar en is niet verplicht om de vergoedingen van de verzekeraar volledig te accepteren.
Maar hoewel u meer betaalt wanneer u gebruikmaakt van zorgaanbieders buiten het netwerk, is een van de voordelen van een PPO dat, wanneer u gebruikmaakt van aanbieders buiten het netwerk, de PPO op zijn minst iets bijdraagt aan de kosten van die diensten. Dit is een van de manieren waarop een PPO verschilt van een HMO. Een zorginstelling betaalt niets als u uw zorg buiten het netwerk krijgt, tenzij het een noodsituatie is.
Voorafgaande toestemming: In veel gevallen vereist een PPO dat u een pre-autorisatie voor niet-hulpdiensten krijgt. Voorafgaande autorisatie is een manier voor een PPO om ervoor te zorgen dat hij alleen betaalt voor gezondheidszorg die echt noodzakelijk is, dus de verzekeraars kunnen van u eisen dat u een pre-autorisatie krijgt voordat u dure tests, procedures of behandelingen krijgt. Als de PPO voorafgaande toestemming vereist en u deze niet krijgt, kan de PPO uw claim afwijzen. Het is dus belangrijk om de details van uw polis te lezen om te begrijpen of u voorafgaande toestemming nodig heeft voordat u bepaalde medische diensten krijgt.
PPO's verschillen van mening over de tests, procedures, services en behandelingen waarvoor ze voorafgaande autorisatie nodig hebben, maar u moet vermoeden dat u een voorafgaande autorisatie nodig heeft voor alles wat duurder is of iets dat op een andere manier goedkoper kan worden uitgevoerd. U kunt bijvoorbeeld recepten voor oudere generieke geneesmiddelen krijgen zonder voorafgaande autorisatie, maar u moet de toestemming van uw PPO krijgen voor een duur merkgeneesmiddel om dezelfde aandoening te behandelen.
Wanneer u of uw arts de PPO om pre-autorisatie vraagt, wil de PPO waarschijnlijk weten waarom u die test, service of behandeling nodig heeft. Het is in feite proberen ervoor te zorgen dat u die zorg echt nodig heeft, en dat er geen zuinigere manier is om hetzelfde doel te bereiken. Als uw orthopedisch chirurg bijvoorbeeld om voorafgaande toestemming voor uw knieoperatie vraagt, kan uw PPO vereisen dat u eerst fysiotherapie probeert. Als u de fysiotherapie probeert en het probleem niet wordt verholpen, kan de PPO doorgaan en uw knieoperatie vooraf autoriseren.
Geen PCP-vereiste: In tegenstelling tot HMO's hoeft u geen huisarts (PCP) met een PPO te hebben. U kunt rechtstreeks naar een specialist gaan, zonder verwijzing van een PCP. Afhankelijk van de situatie heeft u echter mogelijk voorafgaande toestemming van uw verzekeringsmaatschappij nodig, dus u wilt voor het geval dat u contact opneemt met uw PPO voordat u een medische afspraak maakt.
Het verschil tussen een PPO en andere soorten ziektekostenverzekering
Managed-care-plannen zoals HMO's, exclusieve providerorganisaties (EPO's) en point-of-service (POS) -plannen verschillen op verschillende manieren van PPO's en van elkaar. Sommigen betalen voor zorg buiten het netwerk; sommigen niet. Sommige hebben een minimale kostendeling; andere hebben een groot eigen risico en vereisen een aanzienlijke co-assurantie en copays. Sommige vereisen dat een huisarts in de eerstelijns gezondheidszorg (PCP) optreedt als uw poortwachter, waardoor u alleen gezondheidszorg kunt krijgen met een verwijzing van uw PCP; anderen niet. Daarnaast zijn PPO's over het algemeen duurder omdat ze u meer keuzevrijheid geven.