Inhoud
Een zorgverlener is een persoon of bedrijf dat biedt een gezondheidszorg voor u. Met andere woorden, uw zorgverlener zorgt voor u.De term "zorgverlener" wordt soms ten onrechte gebruikt om te verwijzen naar een ziektekostenverzekering, maar een ziektekostenverzekering is iets anders dan gezondheidszorg.
Wie zijn zorgaanbieders?
De zorgverlener waarmee u waarschijnlijk het meest vertrouwd bent, is uw PCP (huisarts) of de specialisten die u ziet wanneer u bepaalde specifieke medische zorg nodig heeft. Maar er zijn allemaal verschillende soorten zorgverleners. Elke vorm van gezondheidszorg die u nodig heeft, wordt geleverd door een of andere zorgverlener.
Hier zijn enkele voorbeelden van niet-artsen van zorgverleners:
- De fysiotherapeut die u helpt te herstellen van uw knieblessure
- Het thuiszorgbedrijf dat uw bezoekende verpleegster levert
- Het duurzame bedrijf in medische apparatuur dat uw huis van zuurstof of rolstoel voorziet
- Uw apotheek
- Het laboratorium dat uw bloedonderzoeken afneemt en verwerkt
- De beeldvormingsfaciliteit die uw mammogrammen, röntgenfoto's en MRI-scans maakt
- De logopedist die met u samenwerkt om ervoor te zorgen dat u na een beroerte veilig voedsel kunt doorslikken
- De polikliniek operatiekliniek waar u uw colonoscopie heeft laten doen
- Het gespecialiseerde laboratorium dat uw DNA-test doet
- De spoedeisende zorg of inloopkliniek in uw buurtwinkelcentrum
- Het ziekenhuis waar u intramurale (of in sommige gevallen poliklinische) zorg krijgt
Waarom het uitmaakt
Naast uw persoonlijke voorkeuren over welke providers u liever voor u wilt zorgen, is uw keuze van providers van belang om financiële en verzekeringsredenen.
De meeste zorgverzekeraars hebben providernetwerken. Deze netwerken zijn groepen zorgaanbieders die zijn overeengekomen om tegen een gereduceerd tarief diensten te verlenen aan de leden van het gezondheidsplan en die voldoen aan de kwaliteitsnormen die door uw verzekeraar worden vereist. Uw gezondheidsplan geeft er de voorkeur aan dat u de providers binnen het netwerk gebruikt in plaats van providers buiten het netwerk.
In feite betalen zorginstellingen en EPO's niet voor diensten die u krijgt van een zorgverlener die geen netwerk heeft, behalve in verzachtende omstandigheden. PPO's, en in mindere mate POS-gezondheidsplannen, betalen meestal voor zorg die wordt verleend door providers buiten het netwerk. Ze stimuleren u echter om uw zorg te krijgen van hun in-netwerk providers door u een hoger eigen risico, eigen betaling en / of co-assurantie in rekening te brengen wanneer u een niet-netwerk provider gebruikt.
Als uw arts of andere zorgverlener u aardig vindt, maar ze niet in het netwerk staan met uw gezondheidsplan, heeft u verschillende opties. Tijdens uw volgende open inschrijving kunt u overschakelen naar een gezondheidsplan waarin ze in zijn netwerk zijn opgenomen.
U kunt ook een beroep doen op uw gezondheidsplan door te vragen dat het de zorg dekt die u krijgt van deze buiten het netwerk gelegen aanbieder alsof het zorg binnen het netwerk is. Uw gezondheidsplan is mogelijk bereid om dit te doen als u midden in een complex behandelingsregime zit dat wordt toegediend of beheerd door deze aanbieder, of als uw zorgverlener de enige lokale optie is om de behandeling te bieden die u nodig heeft.
Hoe u een pre-autorisatieverzoek krijgt goedgekeurdEen andere reden waarom uw plan dit toestaat, is als u het plan kunt laten zien waarom uw provider een betere keuze is voor deze service dan een in-netwerk provider. Beschikt u bijvoorbeeld over kwaliteitsgegevens die aantonen dat deze chirurg een significant lager percentage postoperatieve complicaties heeft dan de chirurg in het netwerk? Kunt u aantonen dat deze chirurg aanzienlijk meer ervaring heeft met het uitvoeren van uw zeldzame en gecompliceerde procedure? Als de chirurg in het netwerk slechts de procedure heeft uitgevoerd die u zes keer nodig hebt, maar uw chirurg die niet in het netwerk zit, heeft het tien jaar lang twee keer per week gedaan, dan heeft u een kans om uw verzekeraar te overtuigen.
Als u uw gezondheidsplan kunt overtuigen dat het gebruik van deze niet-netwerkprovider op de lange termijn geld kan besparen, kunt u misschien uw beroep winnen.
Hoe u verrassingsrekeningen kunt vermijden
Verrassende saldorekeningen gebeuren in noodsituaties wanneer een patiënt wordt behandeld door providers buiten het netwerk, maar er niets over te zeggen heeft (ze werden bijvoorbeeld per ambulance vervoerd naar de dichtstbijzijnde afdeling spoedeisende hulp, die niet in het netwerk was opgenomen met hun verzekering). plan), of wanneer een patiënt wordt behandeld in een faciliteit in het netwerk, maar behandeling of diensten ontvangt van een provider buiten het netwerk. U kunt bijvoorbeeld een knieoperatie ondergaan in een ziekenhuis in het netwerk van uw gezondheidsplan en later ontdekken dat de leverancier van duurzame medische apparatuur die het ziekenhuis heeft gebruikt om uw beugel en krukken te leveren, niet is gecontracteerd met uw verzekeringsplan.
Dus naast het feit dat u moet voldoen aan het out-of-pocket-maximum van uw gezondheidsplan in het netwerk, kunt u ook kosten buiten het netwerk betalen voor de kniebrace en krukken, rollator of rolstoel waarmee u terechtkomt na de chirurgie.
Hoe meer u weet over het scala aan zorgverleners, hoe beter u voorbereid kunt zijn, in ieder geval in niet-spoedeisende situaties. Sommige staten hebben wetten aangenomen om de blootstelling van patiënten aan saldofacturen te beperken in situaties waarin sommige providers van een bepaalde faciliteit geen deel uitmaken van de verzekeringsnetwerken waarmee de faciliteit contracten afsluit.
En in 2018 werden federale voorschriften van kracht, die van toepassing zijn op gezondheidsplannen die zijn gekocht op de beurzen voor ziektekostenverzekeringen, die een zekere mate van bescherming bieden wanneer patiënten worden onderworpen aan een verrassingsfactuur. Uitwisselingsplannen zijn vereist om de out-of-network-kosten van ondersteunende providers (dwz providers die aanvullend zijn op de primaire provider die de procedure uitvoert) toe te passen op de in-network-limiet van de patiënt voor out-of-pocket-kosten, tenzij de verzekeraar de patiënt voldoende op de hoogte gebracht om hen te laten weten dat ze te maken zouden krijgen met kosten buiten het netwerk.
Maar de patiënt is nog steeds verantwoordelijk voor het betalen van de kosten buiten het netwerk, en de regelgeving vereist geen enkele beperking van die kosten. Overweeg bijvoorbeeld een plan met een aftrekbaar bedrag van $ 5.000 in het netwerk en een limiet van $ 7.000 aan contante kosten in het netwerk. De patiënt ondergaat een kleine operatie die $ 4.000 kost na de netwerkonderhandelde korting van de verzekeraar, maar inclusief een extra rekening van $ 1.500 van een anesthesist buiten het netwerk. De patiënt zal de rekening van de anesthesist moeten betalen, maar in totaal zal $ 5.500 worden gecrediteerd voor zijn eigen limiet voor het jaar, wat betekent dat hij nog maar $ 1.500 hoeft uit te geven voordat zijn verzekering al zijn gedekte begint te betalen in-netwerk facturen volledig.
Dit biedt een bepaald niveau van bescherming, maar het gaat niet zo ver als voorstanders van consumenten hebben voorgesteld in termen van bescherming van patiënten tegen verrassingsfacturering. Sommige staten hebben het probleem zelf aangepakt, maar in de meeste staten zijn verrassingssaldo-rekeningen nog steeds gebruikelijk.
Dus in het algemeen geldt: hoe meer vragen u van tevoren stelt, hoe beter u af bent. Informeer naar de deelname aan het verzekeringsnetwerk van eventuele zorgaanbieders die u mogelijk direct of indirect behandelen, zoals het geval zou zijn met duurzame benodigdheden voor medische apparatuur, radiologen en laboratoria. Vraag het ziekenhuis of de kliniek of er in elk geval een in-netwerk provider optie is, en geef aan dat u gebruik wilt maken van in-netwerk providers, waarbij u in gedachten houdt dat "provider" veel verder gaat dan de arts die toezicht houdt op uw zorg.