Inhoud
- Waarom zorg buiten het netwerk halen financieel riskant is
- Kwaliteit van zorgproblemen met zorg buiten het netwerk
- Hoe u de verhoogde risico's kunt beheren die gepaard gaan met zorg buiten het netwerk
Voordat u uit het netwerk gaat, moet u een duidelijk beeld krijgen van de risico's en wat u kunt doen om ze te beheersen.
Waarom zorg buiten het netwerk halen financieel riskant is
U verliest de korting op het gezondheidsplan.
Wanneer uw zorgverzekeraar een arts, kliniek, ziekenhuis of een ander type aanbieder opneemt in het netwerk van zijn aanbieders, onderhandelt hij over kortingen voor de diensten van die aanbieder. Wanneer u uit het netwerk gaat, wordt u niet beschermd door de korting van uw gezondheidsplan. De enige onderhandelde korting die u krijgt, is de korting die u zelf onderhandelt. Aangezien u geen krachtige onderhandelaars in dienst heeft die ervoor zorgen dat u een goede deal krijgt, loopt u een verhoogd risico dat u te veel in rekening wordt gebracht voor uw zorg.
Uw aandeel in de kosten is hoger
Uw deel van de kosten is het eigen risico, copay of co-assurantie dat u voor een bepaalde dienst moet betalen. Als u uit het netwerk gaat, is uw aandeel in de kosten hoger. Hoeveel hoger het is, hangt af van het soort ziektekostenverzekering dat u heeft.
Als uw gezondheidsplan een HMO of EPO is, dekt het mogelijk helemaal geen zorg buiten het netwerk. Dit betekent dat u verantwoordelijk bent voor het betalen van 100% van de kosten van uw zorg buiten het netwerk. [En onthoud dat dit 100% betekent van wat de provider factureert. Wanneer u in het netwerk blijft en 100% van de kosten moet betalen, bijvoorbeeld voordat u uw eigen risico hebt gehaald, betaalt u 100% van het door het netwerk overeengekomen tarief, wat minder is dan het bedrag dat de provider in rekening brengt. Maar er is geen netwerk overeengekomen tarief met een provider die niet in het netwerk van uw gezondheidsplan zit.]
Als uw gezondheidsplan een PPO- of POS-plan is, kan het een deel van de kosten van zorg buiten het netwerk dekken. Het betaalt echter niet zo'n hoog percentage van de rekening als het zou hebben betaald als u in het netwerk was gebleven. U kunt bijvoorbeeld een co-assurantie van 20% hebben voor zorg binnen het netwerk en een co-assurantie van 50% voor zorg buiten het netwerk.
Zelfs uw eigen risico kan worden beïnvloed. Als uw gezondheidsplan bijdraagt ​​aan de kosten van zorg buiten het netwerk, kunt u ontdekken dat u een eigen risico hebt voor zorg binnen het netwerk en een ander, hoger eigen risico voor zorg buiten het netwerk.
U kunt in rekening worden gebracht
Wanneer u een in-netwerk provider gebruikt voor gedekte gezondheidsplannen, heeft die provider ermee ingestemd u niets anders in rekening te brengen dan het eigen risico, copay en co-assurantie waarover uw gezondheidsplan heeft onderhandeld. Afhankelijk van of u aan uw verplichtingen tot kostendeling hebt voldaan, betaalt uw gezondheidsplan al dan niet extra bedragen bovenop wat u verschuldigd bent, maar de aanbieder heeft van tevoren afgesproken om het overeengekomen tarief van het gezondheidsplan als volledige betaling te accepteren.
Als u een provider gebruikt die buiten het netwerk ligt, kan die provider u niet alleen kosten in rekening brengen, maar ook wat er overblijft nadat uw zorgverzekeraar zijn deel heeft betaald (ervan uitgaande dat uw verzekeraar iets betaalt aan een niet-netwerkrekening). Dit wordt saldo-facturering genoemd en kan u mogelijk duizenden dollars kosten.
Dit is hoe het werkt. U besluit om een ​​externe provider te gebruiken voor uw hartkatheterisatie. Uw PPO heeft een co-assurantie van 50% voor zorg buiten het netwerk, dus u gaat ervan uit dat uw gezondheidsplan de helft van de kosten van uw zorg buiten het netwerk betaalt, en u betaalt de andere helft. De hartkatheterisatie wordt geleverd met een rekening van $ 15.000, dus u denkt dat u $ 7.500 schuldig bent, toch? Mis!
Uw PPO zal naar dat biljet van $ 15.000 kijken en iets zeggen in de zin van "Dat is te veel. Een redelijkere vergoeding voor die zorg is $ 6000, dus we staan ​​slechts $ 6.000 toe. We betalen onze helft van de redelijke $ 6.000. " De PPO betaalt $ 3.000.
Het maakt de niet-netwerkaanbieder niet uit wat volgens uw gezondheidsplan een redelijke vergoeding is. Het crediteert de betaling van $ 3.000 van uw PPO naar de rekening van $ 15.000 en stuurt u een rekening voor het saldo (daarom wordt dit saldo-facturering genoemd). U bent nu $ 12.000 verschuldigd in plaats van $ 7.500 die u dacht te betalen.
De ACA vereist dat verzekeraars spoedeisende zorg als in-netwerk tellen, ongeacht of deze wordt ontvangen in een in-netwerkfaciliteit of niet. Maar er is niets dat de arts of de eerste hulpafdeling ervan weerhoudt om in dat geval de facturering van de patiënt in evenwicht te brengen, tenzij een staat zijn eigen beveiligingsmaatregelen voor saldo-facturering heeft geïmplementeerd.
En er zijn ook zorgen over 'verrassende' saldo-facturering, die optreedt wanneer een patiënt zorg zoekt in een medische faciliteit in het netwerk, maar vervolgens wordt behandeld door een hulpverlener (bijvoorbeeld een radioloog of anesthesist) met wie geen contract is gesloten. de verzekeringsmaatschappij van de patiënt. Als u een aanstaande behandeling plant, is het belangrijk om van tevoren met de medische instelling te praten om ervoor te zorgen dat iedereen in uw behandelteam deel uitmaakt van uw verzekeringsnetwerk. Als dat niet het geval is, of als het ziekenhuis dat niet kan garanderen, bespreek het dan met uw verzekeringsmaatschappij om te zien of er een oplossing kan worden gevonden.
Staten nemen in toenemende mate maatregelen om consumenten te beschermen tegen verrassingsrekeningen, maar staten kunnen zelfverzekerde gezondheidsplannen, die verzekeringen bieden voor de meeste gedekte werknemers bij zeer grote bedrijven, niet reguleren. Er zijn besprekingen gaande op federaal niveau om verrassende balansfacturering aan te pakken, en een federale oplossing zou kunnen worden ontworpen om ook op zelfverzekerde plannen van toepassing te zijn, aangezien deze op federaal niveau worden gereguleerd onder ERISA.
De federale overheid vereist dat gezondheidsplannen de out-of-network-services die worden geleverd door in-network-faciliteiten meetellen voor het in-network out-of-pocket-maximum van de patiënt. Maar dat verhindert niet de verrassingsrekening, en de patiënt blijft moet het betalen, tenzij hun staat een andere oplossing heeft.
Federale wetgevers hebben in 2019 en 2020 overwogen om een ​​verrassingsfactureringswet te betalen, maar deze is nog niet opgelost. Hoewel de wetgevers het er algemeen over eens zijn dat patiënten niet midden in een verrassingssaldo-factureringssituatie mogen zitten, is er aanzienlijke onenigheid over de oplossing.
De limiet op uw eigen maximum zal hoger zijn - of niet bestaan
Het eigen risico van uw ziektekostenverzekering is ontworpen om u te beschermen tegen onbeperkte medische kosten. Het plaatst een maximum, of maximum, op het totale bedrag dat u elk jaar aan eigen risico, copays en co-assurantie moet betalen. Als het eigen risico van uw gezondheidsplan bijvoorbeeld $ 6.500 is, kunt u, zodra u dat jaar in totaal $ 6.500 aan eigen risico, copays en co-assurantie hebt betaald, stoppen met het betalen van die kosten voor het delen van kosten. Uw gezondheidsplan neemt voor de rest van het jaar 100% van de rekening voor uw gedekte zorgkosten op.
Veel gezondheidsplannen geven echter geen krediet aan de zorg die u uit het netwerk haalt naar uw eigen maximum. Aangezien het contante maximum misschien het enige is dat tussen u en een absolute financiële ondergang staat als u een kostbare gezondheidstoestand ontwikkelt, zal de keuze voor zorg buiten het beschermen van dat eigen risico uw financiële risico vergroten.
Sommige gezondheidsplannen hebben een tweede (hoger) eigen maximum dat van toepassing is op zorg buiten het netwerk, maar andere plannen beperken de kosten buiten het netwerk helemaal niet, wat betekent dat uw kosten onbeperkt kunnen zijn als u ga buiten het netwerk van je plan.
Kwaliteit van zorgproblemen met zorg buiten het netwerk
Veel mensen die zorg zoeken buiten het netwerk, doen dit omdat ze denken dat ze een hogere kwaliteit van zorg kunnen krijgen dan de zorgaanbieders die hun netwerkaanbieders bieden. Hoewel dit wel of niet waar kan zijn, moet u er rekening mee houden dat u mogelijk kwaliteitsbescherming verliest wanneer u uit het netwerk gaat en dat u meer van de zorgcoördinatie moet dragen.
U raakt de screening van zorgaanbieders kwijt
Voordat een zorgverlener kan deelnemen aan zijn providernetwerk, screent uw gezondheidsplan hem of haar. Dit kan zo simpel zijn als controleren of de licenties van de aanbieder een goede reputatie hebben of dat faciliteiten zijn geaccrediteerd door erkende accreditatieorganisaties voor de gezondheidszorg, zoals JCAHCO. Het aanmeldingsproces kan echter veel complexer en gedetailleerder zijn dan dat, en biedt een service die voor u moeilijk te dupliceren is. Bovendien hebben veel gezondheidsplannen doorlopende programma's die de kwaliteit van de zorg die hun leden krijgen door hun netwerkaanbieders bewaken. Aanbieders die niet aan de kwaliteitsnormen voldoen, lopen het risico van het netwerk te worden verwijderd.
Wanneer u uit het netwerk gaat, verliest u het vangnet van de kwaliteitsscreenings- en monitoringprogramma's van uw gezondheidsplan.
U kunt problemen hebben met de coördinatie van uw zorg
Vooral in gezondheidsplannen die niets betalen voor zorg buiten het netwerk, zijn er geen goede systemen voor een soepele coördinatie van de zorg die wordt gegeven door een aanbieder buiten het netwerk en de zorg die wordt gegeven door uw netwerkaanbieders.
Uiteindelijk, de verantwoordelijkheid ligt bij jou om ervoor te zorgen dat uw in-netwerk-artsen weten wat uw out-of-netwerk-arts doet, en vice versa. U bent zowel de patiënt als de informatiekanaal tussen uw vaste netwerkproviders en uw niet-netwerkprovider.
Voordat je blijmoedig accepteert dat de bok bij jou stopt ... besef dat de bok nooit echt zal stoppen. U hoeft niet één keer tussenbeide te komen om deze communicatiekloof op te vullen. U zult het elke keer moeten doen als u een afspraak heeft, een test krijgt, een verandering in uw gezondheid heeft of een verandering in uw behandelplan.
U overbrugt ook niet alleen de communicatiekloof tussen uw artsen; u doet het ook tussen uw provider buiten het netwerk en uw gezondheidsplan. Als uw cardioloog buiten het netwerk bijvoorbeeld een test of behandeling wil bestellen waarvoor pre-autorisatie van uw verzekeringsmaatschappij vereist is, bent u degene die ervoor moet zorgen dat u die pre-autorisatie krijgt (ervan uitgaande dat uw plan voorziet in enige dekking voor zorg buiten het netwerk). Als u geen pre-autorisatie krijgt, kan uw gezondheidsplan weigeren te betalen.
U verliest de belangenbehartiging van uw gezondheidsplan bij providers
Als u ooit een probleem of een geschil heeft met een in-netwerk provider, kan uw zorgverzekeraar namens u een krachtige advocaat zijn. Omdat uw gezondheidsplan duizenden klanten vertegenwoordigt voor die provider, de provider zal opmerken als het gezondheidsplan zijn machtige gewicht achter uw argument werpt. Als het gezondheidsplan niet denkt dat de zorgverlener zich op de juiste manier gedraagt, kan het hem of haar zelfs van zijn netwerk verwijderen. Hoewel het zelden zo ver gaat, is het fijn om te weten dat je iemand met macht aan je zijde hebt.
Aan de andere kant kan het een provider die buiten het netwerk ligt niet schelen wat uw zorgverzekeraar denkt. Bovendien, hoe flagrant het incident dat tot uw geschil leidde, ook was, uw zorgverzekeraar zal zijn tijd niet verspillen door voor u te pleiten voor een provider buiten het netwerk waarop hij geen invloed kan uitoefenen.
Hoe u de verhoogde risico's kunt beheren die gepaard gaan met zorg buiten het netwerk
Aangezien u een belangrijke rol speelt om ervoor te zorgen dat u kwaliteitszorg krijgt van uw provider buiten het netwerk, moet u zich verdiepen. Deze links kunnen u helpen:
Hoe u de referenties van een arts kunt onderzoeken.
Hoe u een medisch wanpraktijkrecord van een arts kunt vinden.
Hoe u het beste ziekenhuis kiest.
Zorg ervoor dat uw providers buiten het netwerk de records van uw providers in het netwerk hebben en dat uw providers in het netwerk de records van uw providers buiten het netwerk hebben. Hier leest u meer over hoe u uw medische gegevens kunt opvragen.
Bij het coördineren van uw eigen zorg is er veel aandacht voor detail. U moet 's werelds beste expert in uw eigen gezondheidszorg worden. U bent de aanvoerder van uw zorgteam en u moet op de hoogte zijn van wat elk van uw teamleden doet en waarom.
Naast het verstrekken van medische dossiers, moet u uw eigen aantekeningen maken wanneer u zorg krijgt. Met behulp van uw eigen aantekeningen kunt u uw zorgverleners snel een mondelinge update geven over wijzigingen in de plannen van een andere zorgverlener voor uw zorg. Je zou het moeten kunnen uitleggen waarom een zorgverlener heeft de wijzigingen in uw zorgplan aangebracht die hij of zij heeft aangebracht, niet alleen wat de wijzigingen waren.
Aangezien u voor een groter deel van uw zorg betaalt wanneer u die zorg buiten het netwerk haalt, moet u weten wat de kosten zullen zijn voordat je krijgt de zorg. Plan om een ​​kortingstarief te bedingen met uw provider buiten het netwerk; u wilt niet het "normale tarief" betalen. Als uw gezondheidsplan bijdraagt ​​aan het betalen van zorg buiten het netwerk, vraag het dan wat het redelijke en gebruikelijke tarief is voor de zorg die u nodig heeft. Deze bronnen helpen:
Zorg voor een uitzondering op de netwerkkloof om in-netwerk-tarieven te betalen voor zorg buiten het netwerk.
Ontdek hoeveel uw medische zorg zou moeten kosten.
Saldo facturering - hoe ermee om te gaan.