Inhoud
Het is een veelvoorkomend probleem voor mensen die leven met inflammatoire darmaandoeningen (IBD) - een gastro-enteroloog schrijft een medicijn voor, maar de verzekeringsmaatschappij weigert het te vergoeden. Dit wordt vaak een dienstweigering genoemd. Tegen een dienstweigering kan beroep worden aangetekend, maar het vereist dat de patiënt en / of zijn arts actie ondernemen om dit te doen. In dit artikel wordt uitgelegd waarom weigeringen kunnen plaatsvinden en wat artsen en patiënten kunnen doen om in beroep te gaan tegen de beslissing.Waarom het gebeurt
In bepaalde gevallen kan een verzekeringsmaatschappij weigeren de kosten te dekken van een bepaald medicijn dat aan een patiënt wordt voorgeschreven om de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa te behandelen.
Biologics zijn de nieuwste geneesmiddelen die moeten worden goedgekeurd om IBD te behandelen. Biologische geneesmiddelen zijn medicijnen die zijn gemaakt van levende organismen en die meestal duurder zijn dan andere soorten medicijnen. Sommige geneesmiddelen die zijn goedgekeurd voor de behandeling van IBD vallen mogelijk nog onder een patent, wat betekent dat er maar één versie (de originator) van het medicijn beschikbaar is. Naarmate de patenten voor sommige biologische medicijnen vervallen, komen er andere versies, biosimilars genaamd, beschikbaar. Biosimilars zijn echter nog nieuw op de markt en er kunnen al dan niet kostenbesparingen aan verbonden zijn.
Verzekeringsmaatschappijen (vaak betalers genoemd) kunnen weigeren de kosten van een medicijn te dekken, zelfs als het is voorgeschreven door een arts. De verzekeringsmaatschappij kan bij de arts terugkomen met een aanbeveling om met een ander medicijn of met biologische medicatie te beginnen. Medicijnen voor IBD zijn echter niet altijd uitwisselbaar. Ze hebben verschillende werkingsmechanismen en worden op verschillende manieren gegeven. Omdat er nu verschillende soorten biologische geneesmiddelen beschikbaar zijn, hebben patiënten en artsen de keuze uit deze medicijnen. Vaak werken de patiënt en de arts samen om de juiste biologische stof te vinden die past bij de behoeften van de patiënt, niet alleen voor hun ziekte, maar ook voor hun levensstijl en hun vermogen om de medicatie daadwerkelijk te krijgen (zoals via infusie of injectie).
Als een type medicatie door de verzekeringsmaatschappij wordt geweigerd, kan in plaats daarvan een ander type medicijn worden aanbevolen. Vaak wordt een therapie aanbevolen die minder duur is. De praktijk van verzekeringsmaatschappijen die een goedkopere optie aanbevelen voordat ze een duurdere proberen, wordt 'eerst mislukken' of 'staptherapie' genoemd.
Staptherapie
Stappentherapie is een praktijk waarbij een verzekeringsmaatschappij aanbeveelt een bepaald medicijn te proberen voordat een ander (en meestal duurder) medicijn kan worden gebruikt. In de IBD-ruimte kan dit betekenen dat u probeert de symptomen te beheersen met een medicijn met een klein molecuul voordat een biologisch middel kan worden gebruikt. Een patiënt zou eerst het kleine molecuul moeten "proberen" en zich dan niet beter voelen voordat het andere medicijn zou worden goedgekeurd en gedekt door de verzekeringsmaatschappij.
Patiëntenbelangenorganisaties zijn geen voorstander van stappentherapie in de IBD-ruimte omdat het niet als een patiëntvriendelijke praktijk wordt beschouwd. In sommige gevallen kunnen patiënten verergeren door de door de verzekeringsmaatschappij aanbevolen medicatie voordat hun eerste keuze wordt gedekt. Dit zou niet alleen een toename van de symptomen kunnen betekenen, maar ook van mogelijke complicaties en dus kosten. Een studie uit 2017, gepubliceerd in het tijdschrift Inflammatoire darmaandoeningen toonde aan dat bijna alle verzekeringsmaatschappijen de IBD-managementrichtlijnen van de American Gastroenterological Association niet volgen bij het opstellen van hun beleid voor medicatiegoedkeuring.
Als een arts het niet eens is met stappentherapie voor zijn patiënt, kan hij een beroep doen op de verzekeringsmaatschappij. Verschillende staten hebben wetgeving aangenomen die patiënten en artsen helpt bij het beroepsproces. In de meeste gevallen betekent dit dat verzekeringsmaatschappijen worden verplicht om beroepen in een kortere periode te behandelen: meestal 48 of 72 uur. Deze wetgeving vereist niet dat betalers zich houden aan medische richtlijnen of regels opstellen rond het ongedaan maken van een weigering van dienstverlening.
Wat artsen kunnen doen
Artsen geven aan dat ze een aanzienlijk deel van hun tijd aan papierwerk besteden.Voor gastro-enterologen die patiënten met IBD zien, kan het beroepsproces voor medicijnen worden opgenomen in de tijd die aan papierwerk wordt besteed.
Om in beroep te gaan bij een verzekeringsmaatschappij kan het zijn dat een arts niet alleen een schriftelijk verzoek moet indienen, maar mogelijk ook moet bellen. Dit wordt vaak een "peer-to-peer" -beoordeling genoemd. Het betekent dat de gastro-enteroloog de noodzaak van de voorgeschreven medicatie bespreekt met een arts bij de verzekeringsmaatschappij, meestal een medisch directeur. De medisch directeur kan een achtergrond hebben in een specialiteit, niet noodzakelijk uit gastro-enterologie.
Het bespreken van de behoefte van de patiënt aan een bepaalde therapie met de medisch directeur, plus het indienen van al het benodigde papierwerk, kan ertoe bijdragen dat de weigering van dienstverlening wordt vernietigd. Helaas kan dit tijdrovend zijn en artsen dragen vaak de last van verloren productiviteit bij dit proces.
Wat patiënten kunnen doen
Patiënten kunnen ook in beroep gaan tegen beslissingen van verzekeringsmaatschappijen. In de meeste gevallen is het zinvol om het medische team aan het bezwaar te laten werken en het snelst te reageren. Patiënten kunnen wel schriftelijk beroep aantekenen. Dit kan betekenen dat u het papierwerk moet invullen dat wordt bepaald door de verzekeringsmaatschappij.
Een dienstweigering wordt vaak beschreven in een schriftelijke brief die naar de patiënt wordt gestuurd. In die brief wordt ook de beroepsprocedure beschreven en welk papierwerk er moet worden ingediend. Patiënten kunnen ook het nummer op de achterkant van hun verzekeringspas bellen en vragen naar de procedure voor beroep.
Dit is waar het belangrijk is om aantekeningen te maken van elk doktersbezoek en het bellen naar de verzekeringsmaatschappij. Deze opmerkingen zijn bijzonder nuttig wanneer u met betalers communiceert over waarom een medicijn moet worden goedgekeurd. Enkele van de dingen die nuttig zullen zijn, zijn onder meer de namen en datums van wanneer eerdere medicijnen werden geprobeerd en waarom een gastro-enteroloog de nieuwe medicatie heeft voorgeschreven.
In sommige gevallen heeft de verzekeringsmaatschappij 30 dagen (hoewel deze tijd in sommige staten korter kan zijn) om het beroep goed te keuren of te weigeren.
Als dit beroep, dat “intern beroep” wordt genoemd, mislukt, kan ook extern beroep worden ingediend. Een externe beoordeling betekent contact opnemen met de staatsverzekeringscommissie of het ministerie van Volksgezondheid en Human Services van de federale overheid en een beoordeling aanvragen. Patiënten kunnen een externe beoordeling aanvragen of deze kan ook worden ingediend door een arts of een ander lid van het zorgteam. In sommige gevallen kan er een vergoeding (niet meer dan $ 25) worden gevraagd voor een externe review.
Een woord van Verywell
Een weigering van een betaler is vaak een frustrerende ervaring voor zowel artsen als patiënten. Er zijn beroepsprocedures, maar deze vereisen vaak tijd, energie en soms geld om ze af te ronden. Dit vereist volharding van de kant van het zorgteam om een beroepsproces tot een goed einde te brengen en hopelijk de goedkeuringen te krijgen die nodig zijn. Bij het besluit om in beroep te gaan tegen een dienstweigering, moeten veel dingen in overweging worden genomen, ook als er een kans bestaat dat de IBD kan verslechteren in de tijd die nodig is om een ander medicijn te 'falen' of om het beroepsproces te voltooien. Het bijhouden van goede notities over elke stap van het proces kan patiënten helpen bij het praten met de verzekeringsmaatschappij.Daarnaast is het belangrijk dat de communicatielijnen met het zorgteam en de verzekeringsmaatschappij ook tijdens het beroepsproces belangrijk zijn. Het is niet ongebruikelijk dat u papierwerk moet indienen of tijd aan de telefoon moet besteden om de weigering van service ongedaan te maken. Op de lange termijn kan het echter lonend zijn om ze zo snel mogelijk met de juiste therapie te laten beginnen.