Zal uw ziektekostenverzekering betalen voor een electieve operatie?

Inhoud

• Waarom het probleem met de dekking van electieve chirurgie mensen in verwarring brengt
• Voorbeelden van electieve chirurgie en medisch noodzakelijke chirurgie
• Grijze gebieden

Denkt u dat de ziektekostenverzekering niet betaalt voor een electieve operatie? Mis. Ziektekostenverzekering zullen betalen voor electieve chirurgie. In feite zijn de meeste chirurgische ingrepen die in de Verenigde Staten worden uitgevoerd, electieve operaties; de meeste worden, althans gedeeltelijk, betaald door de ziektekostenverzekering. Zelfs Medicare en Medicaid betalen voor electieve chirurgie.

De vangst is dat de meeste gezondheidsplannen alleen vergoeden voor een electieve operatie die medisch noodzakelijk is, en de mening van uw zorgverzekeraar over wat medisch noodzakelijk is, kan verschillen van de mening van uw chirurg.

Waarom het probleem met de dekking van electieve chirurgie mensen in verwarring brengt

Mensen denken dat een ziektekostenverzekering niet vergoedt voor electieve chirurgie, omdat ze de term 'electieve' verwarren met de term 'niet medisch noodzakelijk'. Ze zijn niet hetzelfde.

Electieve chirurgie is een chirurgische ingreep die u kunt kiezen (kiezen) hebben of ervoor kiezen om niet te hebben. Sommige electieve operaties zijn medisch noodzakelijk; sommige zijn dat niet.

Elk gezondheidsplan heeft een iets andere definitie van medisch noodzakelijk. In het algemeen is een medisch noodzakelijke chirurgische ingreep echter:

• Behandelt of diagnosticeert een ziekte, verwonding, misvorming, ziekte of significante symptomen zoals ernstige pijn.
• Het kan nodig zijn om uw lichaam te laten functioneren zoals het hoort te functioneren, of zo dicht mogelijk daarop.

Voorbeelden van electieve chirurgie en medisch noodzakelijke chirurgie

• Keuzevak en medisch noodzakelijk: U heeft ernstige artritis in de knie. U heeft behandelingen geprobeerd zoals gewrichtsinjecties, niet-steroïde ontstekingsremmende medicijnen en u bent zelfs wat afgevallen. U heeft moeite om de trappen van uw veranda op en af ​​te gaan. Uw orthopedisch chirurg zegt dat u een knieprothese nodig heeft. U plant de operatie in september, omdat uw kleinkinderen in de zomer op bezoek komen en u niet wilt herstellen tijdens hun bezoek.
  • De operatie is medisch noodzakelijk omdat u het nodig heeft om uw knie zo goed mogelijk te laten functioneren zoals het hoort te functioneren. De operatie is een keuzevak omdat u ervoor kunt kiezen om het uit te stellen tot september, of om het volgende week of kies ervoor om er helemaal van af te zien en gewoon rond te strompelen en pijn te hebben. De meeste gezondheidsplannen zouden deze operatie dekken.
• Niet-keuzevak en medisch noodzakelijk: Je wordt in je nek geschoten bij een jachtongeval. U verliest een grote hoeveelheid bloed en u heeft problemen met het onderhouden van uw luchtwegen. Je wordt per helikopter naar het traumacentrum gebracht waar je snel naar de operatie wordt gebracht.
  • Deze spoedoperatie was geen keuzevak. Als u ervoor had gekozen om af te zien van de operatie, zou u snel zijn overleden. De operatie kon niet worden uitgesteld. Je had zelfs het geluk dat je de operatiekamer zelfs levend hebt bereikt. De operatie was medisch noodzakelijk om het bloeden onder controle te houden, uw luchtwegen te beschermen en de schade veroorzaakt door de schotwond te herstellen.
• Keuzevak maar niet medisch noodzakelijk: Je ziet tekenen van veroudering en je voelt je niet goed over hoe je eruitziet. Je hebt botox en huidvullers geprobeerd, maar je hebt het gevoel dat je er beter uit kunt zien. De plastisch chirurg suggereert dat een volledige facelift de enige ingreep is die waarschijnlijk het gewenste effect zal hebben. Je plant het voor volgende maand.
  • De facelift is medisch niet nodig, want je gezicht functioneert prima, je kunt je oogleden goed sluiten en openen, eten in je mond krijgen en daar houden en ademen prima. De facelift is een keuzevak omdat je ervoor kunt kiezen om het wel of niet te hebben. En de meeste gezondheidsplannen zouden deze operatie ontkennen, omdat het medisch niet noodzakelijk is. U zult er waarschijnlijk zelf voor moeten betalen.

De meeste gezondheidsplannen dekken electieve chirurgie die medisch noodzakelijk is, zolang u de regels voor medisch beheer van het gezondheidsplan volgt. Als uw gezondheidsplan voorafgaande toestemming vereist, zorg er dan voor dat u voor uw gezondheidsplan een in-netwerk provider gebruikt en / of een verwijzing krijgt van uw huisarts. Als uw gezondheidsplan het er niet mee eens is dat uw operatie medisch noodzakelijk is, is het onwaarschijnlijk dat u ervoor betaalt.

Zelfs als een gezondheidsplan een electieve operatie dekt, betaalt het zelden 100% van de kosten. Een electieve chirurgische ingreep zou onderhevig zijn aan de kostenverdelingsregelingen van het gezondheidsplan, dus u moet mogelijk een eigen risico of co-assurantie betalen. Maar zolang de procedure wordt gedekt en u medische zorgverleners in het netwerk van uw plan gebruikt, worden uw eigen kosten gemaximeerd op het bedrag dat uw gezondheidsplan heeft ingesteld als jaarlijkse limiet (merk op dat als uw kosten worden gemaakt aan het einde van een jaar en aan het begin van het volgende jaar - met een operatie tegen het einde van december en vervolgtherapie in januari, bijvoorbeeld - uw contante kosten zullen in januari weer beginnen op te lopen , ervan uitgaande dat uw planjaar volgt op het kalenderjaar. Original Medicare is echter anders, met contante kosten die zijn gebaseerd op uitkeringsperioden in plaats van op het kalenderjaar).

Grijze gebieden

Soms kan een gezondheidsplan een electieve operatie omvatten, ook al is dit technisch niet medisch noodzakelijk. De meeste ziektekostenverzekeringen dekken bijvoorbeeld borstreconstructies of borstimplantaten na een borstamputatie voor borstkanker. Alle gezondheidsplannen zonder grootvader, met uitzondering van religieuze werkgevers en religieuze organisaties zonder winstoogmerk. dekking voor sterilisatiechirurgie voor vrouwen (afbinden van de eileiders), aangezien dit vereist is volgens de voorwaarden van de voorschriften die zijn ontwikkeld om de Affordable Care Act te implementeren. Sommige gezondheidsplannen hebben betrekking op vasectomieën, hoewel dit niet verplicht is volgens federale regels door de staat gereguleerde plannen vereisen om vasectomieën te dekken).

Soms denkt u misschien dat een ingreep medisch noodzakelijk is, maar de medische noodzaak van uw zorgverzekeraar is het daar niet mee eens. In deze gevallen hebt u het recht om tegen die beslissing in beroep te gaan (volgens de ACA moeten niet-grandfather-plannen zowel een interne als externe beroepsprocedure hebben voor leden).