Inhoud
Met de verhoogde werkzaamheid van moderne antiretrovirale therapie (ART), mag de nadruk niet langer worden gelegd op het gebruik van CD4-tellingen als maatstaf voor ART-succes. Volgens richtlijnen van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (DHHS) op 1 mei 2014, mogen alleen virale ladingen worden gebruikt om dit te bepalen.Hoewel dit voor sommigen misschien een subtiele verandering lijkt, erkent het twee belangrijke feiten:
- Dat de immunologische respons van een patiënt op ART (zoals gemeten aan de hand van de CD4-telling) zeer variabel kan zijn, zelfs in het licht van aanhoudende virale onderdrukking.
- Dat CD4-monitoring niet significant bijdraagt aan de manier waarop ART wordt beheerd bij patiënten die therapie ondergaan.
Vóór de bescherming van antiretrovirale middelen van de nieuwe generatie, was het niet ongebruikelijk dat sommige artsen ART veranderden uitsluitend op basis van het onvermogen van de patiënt om immuunreconstitutie te bereiken. Dit resulteerde vaak in het voortijdig staken van de therapie, vaak ondanks een aanhoudende virologische controle (gemeten aan de hand van de virale last) en vaak jaren voordat dergelijke veranderingen nodig waren.
Bij het uitgeven van de bijgewerkte richtlijnen concludeerde de DHHS dat "een slechte CD4-respons bij een patiënt met virale suppressie zelden een indicatie is voor het wijzigen van een (antiretroviraal) regime." Het erkende verder dat het vermogen om de immuunrespons van een patiënt te herstellen vaak wordt afgezwakt door factoren die ver buiten het bereik van de medicijnen reiken, waaronder een laag CD4-aantal aan het begin van de therapie, hogere leeftijd of een voorgeschiedenis van met hiv geassocieerde ziekten.
Bij patiënten met dit soort problemen kan het veranderen van ART op basis van het CD4-aantal waarschijnlijk meer kwaad dan goed doen, waardoor het risico op geneesmiddelresistentie toeneemt door het regime te vroeg of te vaak te veranderen.
Frequentie van CD4-tellingbewaking
Volgens de DHHS moet het CD4-aantal van een patiënt worden gebruikt voor een van de drie hoofddoelen:
- Om te helpen bepalen wanneer ART moet worden gestart bij een met hiv geïnfecteerde persoon
- Om aan te geven wanneer profylactische therapie moet worden gestart of gestopt om de ontwikkeling van opportunistische infectie (OI's) beter te voorkomen
- Om te beoordelen of de immunologische respons van de patiënt op ART voldoende is (gedefinieerd als een toename van het CD4-aantal met 50-150 cellen tijdens het eerste jaar van de therapie, met elk jaar een vergelijkbare toename totdat een steady state is bereikt)
Voor nieuw gediagnosticeerde patiënten die nog geen ART krijgen, moet CD4-testen worden uitgevoerd op het moment van ingebruikname en vervolgens elke 3-6 maanden daarna.
Voor patiënten bij wie ART is geïndiceerd, moet de CD4-test drie maanden na het begin van de therapie worden herhaald en daarna elke 3-6 maanden.
Tot slot, voor patiënten die al minstens twee jaar ART gebruiken en aanhoudende niet-detecteerbare virale ladingen hebben gehad, wordt aanbevolen dat
- CD4-monitoring wordt elke 12 maanden uitgevoerd voor mensen met CD4-tellingen tussen 300 en 500 cellen / ml, en;
- CD4-monitoring wordt als optioneel beschouwd voor mensen met CD4-tellingen van meer dan 500 cellen / ml.
Omgekeerd moet CD4-monitoring worden hervat bij patiënten met een virologische rebound; een met HIV geassocieerde ziekte; of enige andere aandoening of therapie die mogelijk het CD4-aantal van de persoon kan verminderen. Het monitoren van andere subgroepen van lymfocyten (bijv. CD8, CD19) wordt niet langer aanbevolen, aangezien de tests zowel duur zijn als geen echte klinische waarde bieden.
Frequentie van Viral Load Monitoring
Voor patiënten die onlangs met hiv zijn gediagnosticeerd, moet de virale lasttest worden uitgevoerd op het moment van indiensttreding. Als wordt geoordeeld dat ART kan worden uitgesteld, kan herhaalde testen in sommige gevallen als optioneel worden beschouwd.
Voor patiënten bij wie ART is geïndiceerd, dient de virale lasttest te worden uitgevoerd voordat de therapie wordt gestart (om een basislijn te bieden waarmee de respons op de behandeling kan worden gemeten). Het moet dan 2 tot 4 weken na aanvang van ART worden herhaald en daarna elke 4 tot 8 weken totdat de virale lading volledig is onderdrukt.
Voor patiënten bij wie een niet-detecteerbare virale lading wordt bereikt, moet het testen elke 3 tot 4 maanden worden herhaald. Als virale onderdrukking gedurende ten minste twee jaar aanhoudt, kan het testen worden verlengd tot elke zes maanden.