Inhoud
Voorafgaande goedkeuring vindt plaats wanneer uw ziektekostenverzekeraar het ermee eens is dat een medische dienst die u zult krijgen, noodzakelijk is en wordt gedekt onder de voorwaarden van uw polis.Pre-goedkeuring, wat ook wel voorafgaande autorisatie, pre-autorisatie of voorcertificering kan worden genoemd, betekent niet dat uw verzekeraar garandeert dat ze voor de service zullen betalen - er moet nog steeds een claim worden ingediend nadat de service is verleend, en claims zijn niet gegarandeerd te worden betaald.
Maar als uw verzekeraar voorafgaande goedkeuring nodig heeft voor bepaalde diensten en u heeft een van die diensten zonder voorafgaande goedkeuring, kan uw verzekeraar de claim afwijzen vanwege het ontbreken van voorafgaande goedkeuring, zelfs als ze anders de kosten zouden hebben gedekt.
Dit betekent dat u of uw arts contact moet opnemen met uw verzekeraar om hun goedkeuring te krijgenvoorafgaand om zorg te ontvangen. Regels voor voorafgaande goedkeuring verschillen van zorgverzekeraar tot zorgverzekeraar, maar over het algemeen geldt dat hoe duurder de service is, hoe waarschijnlijker het is dat de verzekeraar voorafgaande goedkeuring nodig heeft. Voor zaken als operaties of ziekenhuisbezoeken is dus eerder goedkeuring nodig dan voor een eenvoudig kantoorbezoek. Maar als u twijfelt, kunt u het beste contact opnemen met uw verzekeringsmaatschappij voordat u enige vorm van gezondheidszorg aanvraagt.
Als u zorg krijgt van een arts of instelling in het netwerk, kan deze meestal namens u het proces van voorafgaande goedkeuring afronden. Maar als u zich buiten het netwerk van uw plan begeeft (en ervan uitgaande dat uw plan een deel van de kosten van zorg buiten het netwerk dekt), moet u wellicht het voorafgaande goedkeuringsproces zelf organiseren. In beide situaties is het het beste om uw verzekeringsplan te controleren voordat u zorg ontvangt, om er zeker van te zijn dat alles met betrekking tot uw voorafgaande goedkeuring is voltooid zoals vereist, aangezien u degene bent die uiteindelijk aan de rekening zou blijven hangen. als een claim wordt afgewezen omdat er geen voorafgaande goedkeuring is verkregen.
Ook gekend als: Voorcertificering of voorafgaande autorisatie.
Er zijn verschillende redenen waarom een zorgverzekeraar voorafgaande goedkeuring nodig heeft. Ze willen ervoor zorgen dat:
1. De dienst of het medicijn dat u aanvraagt, is echt medisch noodzakelijk.
2. De dienst of het medicijn volgt de up-to-date aanbevelingen voor het medische probleem waarmee u te maken heeft.
3. Het medicijn is de meest economische behandelingsoptie die beschikbaar is voor uw aandoening. Medicijn C (goedkoop) en Medicijn E (duur) behandelen bijvoorbeeld beide uw aandoening. Als uw arts medicijn E voorschrijft, wil uw gezondheidsplan misschien weten waarom medicijn C niet zo goed werkt. Als u kunt aantonen dat Medicijn E een betere optie is, is er mogelijk een pre-autorisatie voor. Als er geen medische reden is waarom Drug E werd gekozen boven de goedkopere Drug C, kan het zijn dat uw gezondheidsplan weigert om Drug E goed te keuren of dat u eerst Drug C moet proberen om te zien of het werkt. Als dat niet het geval is, zouden ze overwegen om medicijn E goed te keuren. Deze methode van proberen-de-goedkopere-medicijn-eerst staat bekend als staptherapie.
4. De service wordt niet gedupliceerd. Dit is een zorg als er meerdere specialisten bij uw zorg zijn betrokken. Uw longarts kan bijvoorbeeld een CT-scan van de borst bestellen, zonder te beseffen dat u slechts twee weken geleden een CT-scan van de borst heeft laten uitvoeren door uw kankerarts. In dit geval zal uw verzekeraar de tweede scan pas pre-autoriseren als hij zeker weet dat uw longarts de scan heeft gezien die u twee weken geleden had en meent dat een aanvullende scan nodig is.
5. Een lopende of terugkerende dienst helpt u eigenlijk. Als u bijvoorbeeld al drie maanden fysiotherapie krijgt en u vraagt toestemming voor nog eens drie maanden, helpt de fysiotherapie dan echt? Als u langzame, meetbare vooruitgang boekt, kan het zijn dat de extra drie maanden vooraf worden geautoriseerd. Als u helemaal geen vooruitgang boekt, of als u zich door de PT eigenlijk slechter voelt, staat uw gezondheidsplan mogelijk geen verdere PT-sessies toe totdat het met uw arts heeft gesproken om beter te begrijpen waarom hij of zij nog eens drie maanden denkt PT zal je helpen.
Goedkeuring vooraf en consumentenbescherming
Voorafgaande goedkeuring is een belangrijk onderdeel van kostenbeheersing en wordt door de meeste zorgverzekeraars gebruikt, inclusief openbare programma's zoals Medicaid en Medicare. Maar er zijn voorschriften om ervoor te zorgen dat gezondheidsplannen tijdig ingaan op aanvragen voor voorafgaande goedkeuring. Volgens federale regels (die van toepassing zijn op alle niet-grandfathered plannen), moeten gezondheidsplannen beslissingen vooraf nemen binnen 15 dagen voor niet-spoedeisende zorg, en binnen 72 uur voor procedures of diensten die als urgent worden beschouwd.
En veel staten hebben nog sterkere consumentenbescherming met betrekking tot regels voor voorafgaande goedkeuring voor gezondheidsplannen. Zo heeft Kentucky in 2019 wetgeving aangenomen die verzekeraars vereist om binnen 24 uur te reageren op verzoeken om voorafgaande goedkeuring voor dringende medische behoeften, en binnen vijf dagen. voor niet-urgente situaties.
Maar de American Medical Association heeft lang opgemerkt dat vereisten voorafgaand aan goedkeuring "belastend zijn en belemmeringen vormen voor de levering van noodzakelijke patiëntenzorg". In 2018 sloot de AMA zich aan bij verschillende andere organisaties, waaronder de Amerikaanse ziekteverzekeringsplannen (AHIP), om een consensusverklaring publiceren over hervormingen van het systeem van voorafgaande toestemming. Maar uit een onderzoek onder artsen dat eind 2018 werd gehouden, bleek dat de meeste bepalingen in de consensusverklaring op dat moment nog niet wijdverspreid waren geïmplementeerd.
Dit is duidelijk een probleem dat de AMA en haar artsenleden proberen aan te pakken, en er is bezorgdheid dat vereisten voorafgaand aan goedkeuring belastend zijn voor patiënten en artsen, verstoring van de patiëntenzorg veroorzaken en niet altijd duidelijk zijn (de meerderheid van de artsen meldde dat het "moeilijk te bepalen" was of voor een bepaalde behandeling voorafgaande toestemming vereist was).
Maar aan de andere kant moeten zorgverzekeraars over mechanismen beschikken om de uitgaven onder controle te houden, en als er helemaal geen voorafgaande goedkeuring wordt vereist, kan dit leiden tot oplopende kosten, met name voor diensten als beeldvorming en speciale medicijnen. Belanghebbenden werken aan het vinden van een solide middenweg waarbij patiëntenzorg op de eerste plaats komt, maar voorlopig is voorafgaande goedkeuring een groot deel van het Amerikaanse ziekteverzekeringssysteem.