Wat is gastro-intestinale stromale tumor (GIST)?

Inhoud

• Soorten GIST
• GIST-symptomen
• Oorzaken
• Diagnose
• Behandeling
• Prognose
• Omgaan
• Een woord van Verywell

Gastro-intestinale stromale tumoren (GIST) zijn een soort wekedelensarcoom. Hoewel ze het meest voorkomende type spijsverteringskanaalsarcoom zijn, vertegenwoordigen ze in totaal slechts 0,2% van de kankers in het spijsverteringskanaal. Ze kunnen overal in het spijsverteringskanaal worden aangetroffen, maar komen het meest voor in de maag en dunne darm, waar ze bloedingen, bloedarmoede en soms ernstige pijn kunnen veroorzaken bij obstructie of perforatie.

De diagnose kan een uitdaging zijn, maar wordt meestal gesteld met een endoscopische echografie. Behandelingsopties (en vervolgens de overleving) zijn de afgelopen jaren enorm vooruitgegaan en begrip van het genetische profiel van deze tumoren is belangrijk bij het selecteren van de beste aanpak.

Soorten GIST

GIST werd pas enkele decennia geleden erkend als een aparte vorm van tumor, maar vooruitgang in de genetische analyse van deze tumor heeft geleid tot vooruitgang in de behandeling die kan worden beschouwd als een prototype van precisiegeneeskunde (individuele behandeling van kankers op basis van hun genetische aanleg). in plaats van met een one-size-fits-all aanpak).

Weefseltype / classificatie

Gastro-intestinale stromale tumoren worden geclassificeerd als sarcomen, kankers die ontstaan ​​in bindweefsels zoals bot, kraakbeen, bloedvaten en zenuwweefsel. Deze tumoren worden vaak heel anders behandeld dan de meer voorkomende carcinomen, kankers die ontstaan ​​uit weefsels die lichaamsholten bekleden (zoals de huid, longen, borstgangen, enz.)

Sarcomen versus carcinomen: overeenkomsten en verschillen

Momenteel wordt aangenomen dat GIST's voortkomen uit cellen die interstitiële cellen van Cajal (ICC's) worden genoemd. Deze cellen maken deel uit van het autonome zenuwstelsel en zijn verantwoordelijk voor peristaltiek (de golven van samentrekkingen die voedsel voortbewegen) in het spijsverteringskanaal.

Een GIST wordt meestal gediagnosticeerd bij volwassenen tussen de 40 en 70 jaar, maar kan ook bij kinderen worden aangetroffen. Vroeger werd gedacht dat sommige GIST goedaardig waren (niet kankerachtig) en sommige kwaadaardig (kankerachtig), maar nu wordt gedacht dat alle GIST het potentieel hebben om zich te verspreiden (het kenmerk van kanker). Dat gezegd hebbende, gedragen de meeste zeer kleine GIST's die in de maag beginnen zich als goedaardige tumoren.

Locaties

Gastro-intestinale stromale tumoren kunnen overal in het spijsverteringskanaal worden aangetroffen, maar komen in sommige regio's vaker voor dan in andere:

• Maag: 60%
• Dunne darm: 30%
• Twaalfvingerige darm: 5%
• Rectum: 3%
• Dubbele punt: 1%
• Slokdarm: minder dan 1%
• Andere plaatsen waar GIST's soms voorkomen, zijn de appendix, galblaas, pancreas, retroperitoneum en de weefsels rondom de bekkenorganen bij mannen en vrouwen.

Gedrag

Wanneer GIST vordert, gaan ze vaak lokaal vooruit en hebben ze minder kans om zich te verspreiden (metastaseren) naar lymfeklieren of verre locaties in vergelijking met andere kankers. Wanneer ze zich verspreiden, zijn de longen en botten de meest voorkomende plaatsen. De agressiviteit van deze tumoren kan aanzienlijk variëren, waarbij tot 25% van de maag-GIST's en tot 50% van de dunne darm-GIST's als agressief worden beschouwd.

GIST-symptomen

De tekenen en symptomen van gastro-intestinale stromale tumoren zijn variabel en niet-specifiek en hangen af ​​van waar in het spijsverteringskanaal de tumor begint.

Gastro-intestinale symptomen

In veel gevallen wordt een GIST incidenteel (per ongeluk) ontdekt wanneer een evaluatie om een ​​andere reden wordt gedaan.

Indien aanwezig, kunnen mogelijke symptomen zijn:

• Bloeden (meest voorkomend). Dit kan het overgeven van bloed (hematemesis) of bloed in de ontlasting (melena) zijn. Het bloed kan rood, donkerbruin of zwart zijn, afhankelijk van waar de bloeding optreedt.
• Misselijkheid en / of braken
• Buikpijn (zeer ernstig met ruptuur)
• Verlies van eetlust
• Zwelling of opgeblazen gevoel in de buik
• Moeite met slikken (dysfagie)
• Snel een vol gevoel hebben met eten (vroege verzadiging)
• Bloedarmoede leidend tot duizeligheid (door bloedverlies)
• Onbedoeld gewichtsverlies: Een gewichtsverlies van 5% van het lichaamsgewicht of meer in een periode van 6 tot 12 maanden zonder te proberen, moet altijd worden onderzocht.
• Vermoeidheid

Complicaties

In sommige gevallen is het eerste tekenen en symptomen van een GIST kunnen verband houden met complicaties van de tumor. Deze kunnen zijn:

• Perforatie: Perforatie van de slokdarm (geperforeerde slokdarm), maag of darm (darmperforatie) kan het eerste symptoom zijn en kan ernstige pijn veroorzaken.
• Obstructie: Een darmobstructie door de aanwezigheid van een tumor kan ernstige pijn en braken veroorzaken.
• Ernstige pijn kan zelfs aanwezig zijn zonder complicaties van GIST.

Niet-gastro-intestinale symptomen

Symptomen van niet-spijsverteringskanaal kunnen aanwezig zijn bij mensen met familiaire GIST (GIST die in families voorkomt of geassocieerd is met een genetisch syndroom). Mensen met familiaire GIST kunnen ook meer uitgebreide symptomen hebben, aangezien er vaak meerdere tumoren aanwezig zijn (mensen zonder familiegeschiedenis hebben meestal een eenzame tumor).

Bijkomende symptomen kunnen zijn: donkere vlekken op de huid of verheven, jeukende, pijnlijke plekken op de bruine huid.

Incidentie

De exacte incidentie van GIST is onbekend, omdat men denkt dat veel van deze tumoren een verkeerde diagnose hebben gesteld als andere soorten kanker. Er wordt gedacht dat er elk jaar ongeveer 5.000 gevallen worden gediagnosticeerd in de Verenigde Staten. Dat gezegd hebbende, kleine GIST komen vaker voor en worden vaak incidenteel aangetroffen wanneer een opwerking om een ​​andere reden wordt uitgevoerd. Wanneer autopsies zijn uitgevoerd op volwassenen die stierven door oorzaken die geen verband hielden met GIST, zijn bij meer dan 20% van de mensen kleine GIST's (minder dan 1 centimeter in diameter) gevonden.

Oorzaken

Kanker begint meestal wanneer een reeks mutaties in twee soorten genen, oncogenen en / of suppressorgenen, leidt tot de ongecontroleerde groei van een cel.

Tumorsuppressorgenen zijn genen die coderen voor eiwitten die beschadigde cellen repareren of cellen elimineren die niet kunnen worden gerepareerd (zodat ze niet verder kunnen en kanker kunnen worden). BRCA-genen zijn voorbeelden van tumorsuppressorgenen.

Proto-oncogenen zijn genen die coderen voor eiwitten die de groei, deling en overleving van cellen regelen en het meest actief zijn bij een zich ontwikkelende foetus. Wanneer ze gemuteerd zijn bij volwassenen (zodat ze in de "aan" -stand blijven staan), worden ze oncogenen genoemd. Twee oncogenen, KIT en PDGFRA, zijn verantwoordelijk voor ongeveer 85% van de GIST's Niet alle KIT- of PDGFRA-mutaties zijn hetzelfde, en dit wordt hieronder besproken.

Tumorsuppressorgenen kunnen ook worden beïnvloed bij sommige mensen met GIST.

Risicofactoren

GIST's zijn enigszins uniek omdat er momenteel geen bekende omgevings- of levensstijlrisicofactoren voor de ziekte zijn. De ziekte houdt verband met de leeftijd (komt het meest voor op middelbare leeftijd bij oudere volwassenen), maar is vergelijkbaar bij mannen en vrouwen en bij verschillende rassen.

Genmutaties en GIST

De meeste genmutaties die verantwoordelijk zijn voor de groei van GIST's zijn verworven of somatische mutaties. Deze zijn in tegenstelling tot erfelijke of kiembaanmutaties die geassocieerd zijn met erfelijke kankers. Bij somatische genmutaties ontwikkelt de mutatie zich ergens na de geboorte in het proces van een cel die een kankercel wordt.

Wanneer een kanker verband houdt met een erfelijke mutatie, wordt dit een erfelijke kanker. Wanneer een kanker daarentegen het gevolg is van een verworven genmutatie, wordt het beschouwd als een sporadische kanker. KIT- en PDGFRA-genmutaties zijn geassocieerd met zowel erfelijke als sporadische GIST's.

Erfelijke versus verworven genmutaties bij kanker

Genetische syndromen en GIST

Een aantal verschillende genetische syndromen wordt geassocieerd met GIST. Deze omvatten:

• Type 1 neurofibromatose: Deze aandoening is geassocieerd met een mutatie in het NF1-gen. Tumoren geassocieerd met NF1 worden voornamelijk aangetroffen in de maag (60%) en dunne darm (25%), en naar schatting zal 3,9% tot 25% van de mensen met neurofibromatose type 1 op een bepaald moment in hun leven een GIST krijgen. Mensen met deze mutatie ontwikkelen vaak meerdere GIST's samen met tumoren rond zenuwen (neurofibromen) en meerdere bruine plekken op de huid (cafe au last spots).
• Carney-Stratakis-syndroom: Mutaties in succinaatdehydrogenase-genen (SDHA, SDHB, SDHC en SDHD) zijn geassocieerd met GIST evenals paragangliomen of feochromocytoom. (Een syndroom genaamd Carney-triade-syndroom is vergelijkbaar, maar in plaats van erfelijke mutaties in de genen is gerelateerd aan epigenetische veranderingen in de genen.)
• Primair familiaal GIST-syndroom: Hoewel de meeste GIST's met een KIT-mutatie sporadisch zijn, zijn er enkele families met een erfelijke mutatie (autosomaal dominant), die vaak GIST's ontwikkelen in de late kinderjaren.

Diagnose

De diagnose GIST begint met een hoge verdenkingsindex, aangezien deze tumoren vaak als iets anders worden gediagnosticeerd en bij tests zoals endoscopie moeilijk te onderscheiden zijn van goedaardige tumoren. Ze kunnen incidenteel worden gevonden of na onderzoek van de symptomen die ze kunnen veroorzaken.

Gastro-intestinale stromale tumoren variëren sterk in grootte van minder dan 1 centimeter (cm) (0,5 inch) tot meer dan 40 cm. De gemiddelde grootte op het moment van diagnose is 5 cm (ongeveer 2,5 inch) in diameter.

Geschiedenis en fysiek

Een zorgvuldige geschiedenis is belangrijk en omvat zowel een overzicht van de symptomen als een familiegeschiedenis van GIST. Bij lichamelijk onderzoek moet worden gezocht naar gevoelige buikpijn, gewichtsveranderingen en tekenen die verband houden met erfelijke GIST, zoals cafe au lait-vlekken.

Bloedtesten

Naast tests om de tumor te identificeren, wordt er een volledige bloedtelling uitgevoerd om te zoeken naar tekenen van bloedarmoede, evenals leverfunctietesten, aangezien deze tumoren zich soms naar de lever kunnen verspreiden.

Beeldvormingstests

Imaging-tests worden in eerste instantie vaak gedaan. Dit kan computertomografie (CT), magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) of positronemissietomografie (PET) omvatten, hoewel CT wordt beschouwd als de beste voor het identificeren van GIST.

Het nadeel van beeldvormende tests is dat er meestal geen biopsie wordt uitgevoerd. Met GIST wordt CT-gerichte naaldbiopsie (percutane naaldbiopsie) meestal vermeden vanwege zowel het risico op bloeding (deze tumoren bloeden gemakkelijk) als het risico op het zaaien van de tumor (waardoor de tumor zich verspreidt door sporen van tumoren die achterblijven het naaldkanaal dat wordt gebruikt om een ​​biopsiemonster af te nemen).

Een PET-scan kan echter nuttig zijn bij de stadiëring.

Procedures

Endoscopie, ofwel EGD (oesophagogastroduodenoscopie) of colonoscopie, gebruikt een scoop die via de mond of het rectum wordt ingebracht om rechtstreeks toegang te krijgen tot een GIST. Omdat gastro-intestinale stromale tumoren meestal onder de oppervlaktelaag van de darm (slijmvlieslaag) groeien, is endoscopische echografie (met behulp van een echografie aan de voorkant van de scoop) vaak de beste test om deze tumoren te identificeren. Op basis van de echografie kan een geleide biopsie van de fijne naald worden gedaan om te bepalen hoe diep de tumor zich uitstrekt en om indien nodig een biopsie te verkrijgen.

Omdat een deel van de darm (dunne darm) moeilijk te zien kan zijn, zijn er naast conventionele endoscopie een paar opties.

Capsule-endoscopie is een procedure waarbij een capsule met een kleine camera wordt ingeslikt.De camera kan foto's maken terwijl deze door de dunne darm reist (een proces dat gewoonlijk ongeveer acht uur duurt) en de beelden overbrengt naar een extern apparaat dat een persoon als een riem om zijn lichaam draagt. De camera passeert normaal met stoelgang en hoeft niet te worden opgehaald. Een nadeel van capsule-endoscopie is dat er geen biopsie kan worden gedaan met de procedure.

Een andere optie om toegang te krijgen tot moeilijk bereikbare delen van de darmen, terwijl ook een biopsie mogelijk is, is dubbele ballon enteroscopie. deze procedure omvat het inbrengen van twee endoscopiebuizen, met de ene in de andere. De buisjes worden langzaam naar voren geschoven door de ene buis en dan de andere periscoop naar voren te bewegen, te beginnen met een buis die door de mond of het rectum wordt ingebracht.

Biopsie

Een biopsie kan worden uitgevoerd via de huid, via een endoscopische echografie of met een chirurgische biopsie (op het moment van een operatie om een ​​tumor te verwijderen). Bij elk van deze procedures moet rekening worden gehouden met het risico op bloeding, aangezien GIST's meestal erg brokkelig zijn (zeer gemakkelijk uit elkaar vallen).

Een biopsie is niet altijd nodig als er een operatie wordt uitgevoerd, omdat in deze setting een biopsie later kan worden gedaan. Bij niet-operabele tumoren kan een biopsie echter erg belangrijk zijn, omdat testen om de specifieke aanwezige mutaties te bepalen de behandeling kan helpen.

Een biopsiemonster wordt gebruikt om de kenmerken van een tumor onder de microscoop te noteren, de mitotische snelheid te evalueren en histochemie-analyse en genetische tests uit te voeren.

De mitotische snelheid is belangrijk bij het bepalen van de agressiviteit van een GIST en wordt beschreven als groter of kleiner dan vijf mitotische cellen per hoog vermogensveld. Mitotische cellen zijn cellen waarvan bekend is dat ze zich in het actieve stadium van celdeling bevinden.

Moleculaire / genetische analyse

Naast het controleren van de mitotische snelheid, kunnen technieken zoals immunohistochemie, immunokleuring en genetische profilering worden uitgevoerd. Om deze tests te begrijpen, is het nuttig om te kijken naar welke mutaties aanwezig kunnen zijn, aangezien dit artsen helpt bij het bepalen van de beste behandeling voor een individuele tumor.

Momenteel wordt aanbevolen dat iedereen met een GIST wordt getest op KIT- en PDGFRA-mutaties. Indien negatief, moet worden getest op BRAF, SDH en NF1.

GIST-mutaties

De meest voorkomende mutaties die in GIST worden aangetroffen, zijn KIT- en PDGFRA-mutaties:

KIT mutaties zijn aanwezig in ongeveer 80% van de GIST's. Mutaties kunnen echter voorkomen in verschillende regio's van het gen, en hoe tumoren reageren op behandeling kan variëren afhankelijk van of de locatie zich bijvoorbeeld in exon 11 bevindt (meest voorkomende) , exon 9, exon 13/14, exon 17/8, etc.

PDGFRA mutaties worden gevonden in ongeveer 10% van deze tumoren (en hebben betrekking op exon 12 of 18.) De meeste van deze mutaties reageren op een vergelijkbare manier op behandeling, met uitzondering van D842V.

Tumoren die geen KIT- of PDGFRA-mutatie bevatten, worden soms "KIT-PDGFRA wild-type tumoren" genoemd en vertegenwoordigen ongeveer 10% tot 15% van deze tumoren (maar een hoger percentage bij kinderen en jongvolwassenen). Deze tumoren kunnen ook genmutaties bevatten die de behandeling kunnen sturen. Voorbeelden zijn:

• SDH-genen: deze tumoren komen meestal voor bij jongere mensen en kunnen, in tegenstelling tot typische GIST's, zich verspreiden naar lymfeklieren. Gelukkig zijn het meestal langzaam groeiende tumoren.
• NF1
• BRAF-mutaties: deze tumoren bevinden zich vaak in de dunne darm.
• KRAS-mutaties
• NTRK-genfusies
• Andere subtypes zijn ook opgemerkt, zoals fusies waarbij het NTRK- of BRAF-gen betrokken is.

Immunohistochemie

Immunochemie is een speciale kleurtechniek die wordt gebruikt om naar specifieke eiwitten op het oppervlak van kankercellen te zoeken. Ongeveer 95% van de GIST's zal positief kleuren voor CD117 (CD117 is het eiwit waarvoor het KIT-gen codeert) en 80% positief voor CD34 of DOG1. Tumoren die positief zijn voor zowel CD117 als DOG1 hebben een kans van 97% om een ​​GIST te zijn.

CD117 is niet specifiek voor GIST en kan positief zijn bij sommige andere soorten sarcoom. Andere immunokleuringstechnieken zijn in sommige gevallen nuttig.

Genetische profilering

Genomische testen, zoals sequencing van de volgende generatie, kunnen meer details over KIT- en PDGFRA-mutaties onthullen en zijn nuttig omdat tumoren met mutaties op verschillende plaatsen in deze genen van invloed kunnen zijn op hoe een persoon op de behandeling zal reageren.

Moleculaire profilering is ook nuttig bij het identificeren van minder vaak voorkomende mutaties, wat belangrijk is omdat deze tumoren niet vaak reageren op de meest voorkomende behandelingen voor GIST. In één onderzoek werden mutaties gevonden in 82% van de tumoren die negatief testten op KIT en PDGFRA.

Differentiële diagnose

Een aantal aandoeningen moet worden onderscheiden van een GIST en kan tot vergelijkbare symptomen leiden. Deze omvatten:

• Leiomyoma of leiomyosarcoom
• Schwannoma
• Peritoneaal mesothelioom
• Perifere zenuwmanteltumor
• Eenzame fibreuze tumor
• Synoviaal sarcoom
• Neuro-endocriene tumoren zoals carcinoïde tumoren
• Fibromatose
• Inflammatoire myofibroblastische tumoren
• Maag glomus tumor
• Angiosarcoom
• Sarcomatoïde carcinoom

Enscenering

In tegenstelling tot veel kankers die worden opgevoerd van stadium 1 tot stadium 4 om de beste behandelingsopties te bepalen, worden GIST's voornamelijk beschreven op basis van klinische kenmerken. Deze omvatten:

• Tumor locatie
• Tumorgrootte
• Mitotische index (meer dan of minder dan 5 mitosen per hoog vermogensveld)

GIST's hebben een grotere kans om zich te verspreiden als ze groter zijn (groter dan 2 cm of ongeveer 1 inch in diameter), als ze zich ergens anders dan de maag of het omentum bevinden en / of als ze een hoge mitotische index hebben.

Bij stadiëring om behandelingsopties te definiëren, worden GIST's onderverdeeld in twee categorieën:

• Resecteerbare (operabele) tumoren: dit zijn tumoren die operatief kunnen worden verwijderd.
• Inoperabele (niet-operabele) tumoren: sommige tumoren kunnen niet effectief worden behandeld met een operatie vanwege hun locatie of omdat de tumor zich al buiten het spijsverteringskanaal heeft verspreid.

Een afzonderlijke ensceneringsbenadering verdeelt GIST's in twee categorieën op basis van de locatie van de tumor.

• Tumoren waarbij de maag of het omentum betrokken zijn: deze tumoren groeien minder snel of verspreiden zich naar andere regio's.
• Tumoren waarbij de dunne of dikke darm, de slokdarm of het peritoneum betrokken zijn. Deze tumoren hebben de neiging sneller te groeien en verspreiden zich sneller.

Staging-tests kunnen CT, MRI, PET, thoraxfoto of botscan omvatten, afhankelijk van de kenmerken van de tumor.

Behandeling

Behandelingsopties voor GIST kunnen een operatie omvatten, een operatie gevolgd door een gerichte therapie gedurende een bepaalde periode (adjuvante therapie), gerichte therapie voorafgaand aan de operatie (neoadjuvante therapie), alleen een medicatie voor gerichte therapie of waakzaam wachten. Er lopen ook verschillende klinische onderzoeken.

Chemotherapie is niet wordt verondersteld effectief te zijn voor GIST, en bestralingstherapie is in sommige gevallen voornamelijk gereserveerd voor complicaties of metastasen. Hier is hoe verschillende stadia gewoonlijk worden aangepakt:

• Zeer kleine, incidentele tumorenBij sommige zeer kleine GIST's kan waakzaam wachten of actief toezicht (zorgvuldig controleren van een tumor maar wachten met de behandeling) worden overwogen. De meeste tumoren zijn echter groter op het moment van diagnose. Dit is vooral een optie voor mensen met GIST's die kleiner zijn dan 1 à 2 centimeter in diameter, en wanneer de tumor incidenteel wordt aangetroffen bij een operatie om een ​​andere reden. Waakzaam wachten betekent niet dat een behandeling wordt genegeerd, en deze tumoren zullen een zorgvuldige follow-up vereisen.
• Resecteerbare tumoren: De voorkeursbehandeling is, indien mogelijk, een operatie. Voor tumoren met een hoog risico op herhaling wordt na een operatie meestal gerichte therapie aanbevolen.
• Inoperabele tumoren: Tumoren die om de een of andere reden niet operatief kunnen worden verwijderd, worden behandeld als gemetastaseerde GIST. Na verloop van tijd kunnen deze tumoren echter zodanig krimpen dat een operatie dan mogelijk is.
• Metastatische tumoren: Gemetastaseerde GIST's worden behandeld met gerichte therapie en mutatietesten zijn erg belangrijk om de beste opties te bepalen.

Chirurgie

Chirurgie kan worden gebruikt in drie verschillende instellingen met GIST's:

• Tumoren die reseceerbaar zijn (zijn klein genoeg en hebben zich niet verspreid zodat ze operatief kunnen worden verwijderd)
• Inoperabele tumoren die voldoende zijn gekrompen met gerichte therapie
• Palliatieve chirurgie die wordt gebruikt om complicaties van deze tumoren, zoals bloeding, onder controle te houden

Chirurgie voor GIST's verschilt enigszins van andere procedures voor kankerchirurgie. Omdat deze tumoren zich niet ver in de spier verspreiden, zijn grote operaties (zoals het verwijderen van de hele maag) meestal niet nodig. De operatie is bedoeld om de tumoren zo te verwijderen dat er geen kankercellen aanwezig zijn op de randen van het te verwijderen weefsel (indien mogelijk negatieve marges). Zelfs als er een tumor in de marge aanwezig is, wordt heroperatie meestal niet gedaan.

Chirurgie kan worden uitgevoerd via minimaal invasieve chirurgie (zoals een laparoscopie) of via een open procedure (bijvoorbeeld een laparotomie). Laparoscopie heeft de voorkeur, vooral bij oudere patiënten, en kan vaak worden gebruikt bij tumoren met een diameter van 5 cm en kleiner.

Verwijdering van lymfeklieren is meestal ook niet nodig, aangezien de meeste van deze tumoren niet de neiging hebben zich uit te breiden naar de lymfeklieren (een uitzondering is GIST met SDH-mutaties waarbij vergrote klieren moeten worden verwijderd).

Het is erg belangrijk om een ​​chirurg te hebben die ervaring heeft met GIST-operaties. De chirurg moet oppassen dat hij de buitenste laag rond de tumor (pseudocapsule) niet verstoort vanwege het risico op bloeding en ook omdat dit de verspreiding van de tumor kan bevorderen.

Chirurgie plus adjuvante gerichte therapie

Bij een operatie kan gerichte therapie worden gebruikt vóór of na een operatie.

Adjuvante therapie verwijst naar het gebruik van gerichte therapie na operatie om het risico op herhaling te verminderen. Het wordt nu aanbevolen dat mensen met tumoren die een hoog risico op herhaling hebben (op basis van tumorgrootte, locatie, enz.), Gedurende ten minste 3 jaar na de operatie worden behandeld met gerichte therapie, hoewel er wordt aangenomen dat dit langer zou kunnen duren. , vooral voor mensen met tumoren met KIT exon 11-mutaties.

Neoadjuvante therapie verwijst naar het gebruik van gerichte therapie (Gleevec) voordat operatie om de grootte van een tumor te verkleinen. Dit kan soms resulteren in een veel minder ingrijpende operatie. Andere keren kan een tumor die eerder niet operabel was, operabel worden na een periode van gerichte therapie. In deze setting wordt de gerichte therapie meestal ongeveer 2 jaar gebruikt voordat de operatie wordt uitgevoerd.

Radiofrequente ablatie wordt soms gebruikt als alternatief voor een operatie wanneer een operatie om de een of andere reden te riskant zou zijn (vanwege gevorderde leeftijd, enz.).

Gerichte therapie: KIT en PDGFRA

Gerichte therapieën zijn medicijnen die zich richten op kankercellen of specifieke routes die betrokken zijn bij de groei van kanker. Omdat ze zijn ontworpen om specifiek een kanker te bestrijden, hebben ze vaak (maar niet altijd) minder bijwerkingen dan geneesmiddelen voor chemotherapie.

Omdat gerichte therapieën interfereren met een pad dat cruciaal is voor de groei van een tumor, zijn ze vaak zeer effectief (tenminste voor een periode van een jaar of langer). Ze genezen een kanker echter niet en deze tumoren komen vaak terug als de behandeling is gestopt.

Voor mensen met inoperabele of gemetastaseerde GIST is gerichte therapie meestal de voorkeursbehandeling. Het wordt ook vaak aanbevolen als adjuvante of neoadjuvante therapie.

Gleevec (imatinib)

Gleevec is het eerste medicijn dat gewoonlijk wordt gebruikt en is effectief bij de meeste tumoren die positief zijn voor KIT- of PDGFRA-mutaties (het richt zich op de eiwitten waarvoor deze genen coderen). Gleevec kan meteen worden gestart bij gevorderde tumoren of bij kankers waarbij een operatie ooit mogelijk zal zijn, maar momenteel niet wordt aanbevolen. Het kan ook worden gestart na een operatie bij kankers die een aanzienlijk risico op terugkeer hebben.

Wanneer Gleevec voor het eerst wordt gestart, worden mensen gewaarschuwd om te letten op tekenen van bloeding in het spijsverteringskanaal, aangezien deze tumoren soms kunnen bloeden als ze snel krimpen. De meest voorkomende bijwerkingen zijn huiduitslag, diarree, buikpijn en spierpijn.

Uitzonderingen: sommige GIST's reageren waarschijnlijk niet op Gleevec. Deze omvatten tumoren met:

• KIT exon 9-mutaties: slechts ongeveer de helft van deze tumoren reageert op Gleevec (38% in één onderzoek), maar kan reageren op hogere doses (bijv. 800 milligram in plaats van 400 milligram) en het wordt aanbevolen dat mensen beginnen met deze hogere dosis of in plaats daarvan worden gestart op Sutent.
• KIT exon 13 en exon 14 mutaties worden meestal gestart op Sutent.
• KIT exon 17-mutaties kunnen worden gestart op Iclusig (ponatinib) in plaats van Gleevec.
• PDGFRA D842V: Tumoren met deze mutatie reageren niet op Gleevec. Volgens richtlijnen kan een klinische studie met een PDGFRA D842V-remmer zoals Crenolanib, indien beschikbaar, de beste keuze zijn Deze tumoren kunnen ook reageren op de beoogde medicatie Sprycel (dasatinib).
• PDGFRA exon 18-mutaties reageren meestal niet op eerstelijnsbehandelingen en worden vaak gestart met Ayvakit (avapritinib).
• Andere mutaties (bv: SDH, NF1, enz.): Voor "wild-type" tumoren wordt gewoonlijk een andere behandeling of klinische proef aanbevolen (zie hieronder).

Wanneer Gleevec stopt met werken (de gemiddelde tijd is twee jaar), is er de keuze om de dosis van de medicatie te verdubbelen of over te schakelen op Sutent.

Sutent (Sunitinib)

Sutent is een andere gerichte therapie die vaak tweedelijns wordt gebruikt voor GIST (anders dan die vermeld onder uitzonderingen hierboven). Bijwerkingen zijn misselijkheid, diarree, zweertjes in de mond en huidveranderingen, evenals het risico op ernstige bloedingen en hoge bloeddruk bij sommige mensen.

Stirvarga (Regorafenib)

Stivarga wordt gewoonlijk de derde lijn aanbevolen, wanneer zowel Gleevec als Sutent niet meer werken. Bijwerkingen zijn vergelijkbaar met Stutent, en Stivarga brengt ook de zeldzame risico's met zich mee van bloeding, darmperforatie en blaarvorming op de handen en voeten.

Qinlock (Ripretinib)

Wanneer de eerste drie bovenstaande medicijnen niet meer werken, wordt Qinlock nu vaak de vierde lijn aanbevolen voor behandeling (of een klinische proef met een ander medicijn).

Andere opties

Voor tumoren die niet reageren op de bovenstaande medicijnen, kunnen andere opties (sommige alleen beschikbaar in klinische onderzoeken) zijn:

• Nexavar (sorafenib)
• Tasigna (nilotinib)
• Sprycel (dasatinib)
• Votrient (Pazopanib)
• Iclusig (ponatinib)
• Mektovi (binimetinib)
• crenolanib

Hoe lang moet de behandeling worden voortgezet?

Wanneer een tumor onder controle wordt gehouden met Gleevec, vragen veel mensen zich af hoe lang de medicatie moet worden voortgezet. Als de behandeling wordt stopgezet, zelfs na een volledige respons, is er helaas een hoog risico op progressie.

Gelukkig, en in tegenstelling tot kankerbehandeling met een aantal verschillende gerichte therapieën, zullen de meeste mensen die hun medicatie stoppen en weer hervatten, weer reageren. Om deze reden wordt meestal aanbevolen om gerichte therapie voort te zetten totdat een tumor vordert, zelfs als er uitgezaaide tumoren zijn verwijderd. Zelfs als een tumor vordert, kan het stoppen van gerichte therapieën ook resulteren in een snellere groei van de tumor.

Is een operatie mogelijk?

Bij sommige mensen met gemetastaseerde GIST die reageren op Gleevec, kan behandeling met cytoreductieve chirurgie na Gleevec een optie zijn. In één onderzoek had 78% van de mensen die deze operatie ondergingen geen bewijs van ziekte na de operatie en de totale overleving was 95%.

Gerichte therapie: wildtype tumoren

Tumoren met mutaties in andere genen dan KIT en PDGFRA reageren gewoonlijk niet op conventionele gerichte therapieën voor GIST. Dat gezegd hebbende, schat een onderzoek uit 2020 dat ongeveer 20% van de tumoren die aanvankelijk negatief testen op KIT- en PDGFRA-mutaties, feitelijk drager zijn van KIT-mutaties en daarom zouden kunnen reageren op de bovenstaande behandelingen voor deze tumoren. De onderzoekers bevelen aan om een ​​moleculaire analyse op het tweede niveau (genprofilering) uit te voeren op tumoren die aanvankelijk negatief testen.

SDH-mutaties

Deze tumoren komen meestal voor bij jongere mensen, vaker bij vrouwen, en in tegenstelling tot andere GIST's, hebben ze de neiging zich vroegtijdig en naar de lymfeklieren te verspreiden. Dat gezegd hebbende, ze hebben de neiging langzamer te groeien. De meeste van deze tumoren zijn resistent tegen Gleevec en chirurgie is momenteel de steunpilaar van de behandeling.

NF1

Genomische sequentiebepaling is erg belangrijk voor mensen met tumoren met een NF1-wijziging (wijziging is een term die wordt gebruikt om zowel mutaties als andere veranderingen in genen die tot kanker leiden te beschrijven). Hoewel tumoren die worden "aangedreven" door NF1-veranderingen, reageren op Gleevec, hebben sommige van deze tumoren ook KIT-mutaties en kunnen ze reageren, vooral die welke voorkomen in een specifiek gebied van de dunne darm.

BRAF

GIST's die BRAF-mutaties bevatten, kunnen reageren op de momenteel beschikbare BRAF-remmers die worden gebruikt voor melanoom en andere kankers.

NTRK-genfusie

Ongeveer 1% van de GIST's kan een neutrofielreceptorkinase (NTRK) -genfusie bevatten. Het medicijn Vitrakvi (larotrectinib) is nu goedgekeurd ieder type kanker dat deze mutatie bevat, en er zijn goede reacties waargenomen bij sommige wekedelensarcomen Er zijn momenteel ook klinische onderzoeken aan de gang naar geneesmiddelen zoals Loxo-195 en TPX-0005.

Herhaling en progressie

Herhaling komt veel te vaak voor bij GIST's die operatief worden behandeld, en deze tumoren kunnen terugkeren in het spijsverteringskanaal of op afgelegen plaatsen zoals de lever, de buik of het peritoneum. Bij een recidief op afstand wordt een tumor vervolgens behandeld als een uitgezaaide tumor, meestal met gerichte therapie.

Follow-up voor mensen met tumoren met een hoog recidiefrisico wordt vaak gedaan met seriële CT-scans (zoals een abdominale en / of bekken-CT-scan om de drie tot zes maanden).

Wanneer tumoren vorderen, wordt vaak de volgende beschikbare gerichte therapie gebruikt. Bij progressie op afstand (metastase) wordt soms naast de gerichte therapie ook lokale behandeling toegepast.

Behandeling van metastasen

Soms treden metastasen op (zoals van de lever) bij mensen die anders reageren op gerichte therapie. Wanneer dit gebeurt, kan lokale behandeling van de metastase soms leiden tot controle van de tumor. Ablatie (radiofrequente ablatie) of arteriële embolisatieprocedures worden het vaakst gebruikt.

Bij veel soorten kanker wordt een behandeling stopgezet wanneer de kanker voortschrijdt tijdens die behandeling. Bij GIST's wordt dit echter niet aanbevolen, omdat het stoppen van een medicijn kan leiden tot een snellere groei van de tumor

Bij gevorderde GIST's die vorderen op een tyrosinekinaseremmer, wordt de medicatie gewoonlijk voortgezet, aangezien deze kankers sneller kunnen evolueren als de behandeling wordt stopgezet.

Klinische onderzoeken

Bij veel GIST's kan een klinische proef een goede optie zijn. Naast de hierboven besproken gerichte therapieën, omvatten enkele van de therapieën die worden bestudeerd:

• Geneesmiddelen voor immunotherapie: Opdivo (nivolumab) en Yervoy (ipillimumab)
• Monoklonaal antilichaam SmAb18087
• Endoscopische echografie met alcohol ablatie

Prognose

De prognose van een GIST omvat veel factoren, zoals de grootte van de tumor bij diagnose, de mitotische snelheid, de locatie van de tumor, of de tumor is uitgezaaid en of de tumor operatief kan worden verwijderd. KIT- en PDGFRA-positieve tumoren lijken een vergelijkbare prognose te hebben.

SEER-gegevens van mensen die tussen 2009 en 2015 werden gediagnosticeerd, laten een overlevingspercentage zien van 83% na vijf jaar, met een percentage van 94% met gelokaliseerde ziekte, 82% met regionale ziekte en 52% met ziekte op afstand. Maar sinds die tijd zijn er nieuwe behandelingen aangenomen.

Voor degenen bij wie de diagnose is gesteld, is dit een type kanker waarvoor de behandelingen en overlevingskansen de afgelopen jaren aanzienlijk zijn verbeterd, zelfs bij gemetastaseerde ziekte. Het 2-jaars overlevingspercentage voor mensen met gemetastaseerde GIST die worden behandeld met Gleevec is nu 80% vanaf het moment van metastase.

Omgaan

Het is beangstigend genoeg om de diagnose kanker te krijgen, maar als je ontdekt dat je kanker hebt waar de meeste mensen niet bekend mee zijn, kan het zelfs nog angstaanjagender zijn. Gelukkig zijn er nu veel behandelingsopties beschikbaar voor de meeste van deze tumoren.

Lees meer over uw tumor

De keerzijde van veel behandelingsmogelijkheden is dat mensen worden opgeroepen om meer beslissingen te nemen over hun zorg. De tijd nemen om uw kanker te onderzoeken, kan u niet alleen helpen meer controle te hebben over uw reis, maar kan in sommige gevallen zelfs de resultaten beïnvloeden. Het is echter belangrijk om naar recente informatie te kijken, aangezien zowel de behandeling als de overlevingskansen van de ziekte snel verbeteren.

Hoe u voor uzelf kunt pleiten als kankerpatiënt

Zoek een goed kankerzorgteam

Voor degenen die ongebruikelijke kankers hebben, is het erg handig om een ​​arts te vinden die gespecialiseerd is in dat type kanker. Met vooruitgang op zoveel gebieden van de oncologie, is het moeilijk om één type kanker onder controle te houden, om nog maar te zwijgen van alle soorten van de ziekte.

Een second opinion krijgen bij een door het National Cancer Institute aangewezen behandelcentrum is een goede manier om dit te doen, en betekent niet noodzakelijk dat u moet reizen. Veel van deze centra houden nu consulten op afstand en kunnen soms samen met uw arts thuis een behandelplan opstellen.

Ondersteuning

Het belang van ondersteuning kan niet genoeg worden benadrukt als u met kanker te maken heeft. Dit betekent niet dat je je tumor naar iedereen die je kent moet doorgeven, maar het is cruciaal om een ​​kerngroep te hebben van mensen met wie je kunt praten en die bereid zijn om in te springen en te helpen.

Steun van anderen die met dezelfde ziekte omgaan, kan ook van onschatbare waarde zijn, zowel voor sociale steun als om meer over uw tumor te weten te komen. Het internet is een geweldige manier om contact te maken met anderen wanneer u te maken heeft met een zeldzame vorm van kanker. Als een pluspunt zijn veel van de steungroepen voor ongewone kankers "dieper" dan de grote groepen voor mensen met veelvoorkomende kankers, en het is niet ongebruikelijk om levenslange vriendschappen te sluiten met sommige mensen die je ontmoet. Enkele mogelijkheden zijn:

• GIST Ondersteuning Internationale steungroepen
• CancerCare GIST-gemeenschap voor patiëntenondersteuning
• De LifeRaft-groep: deze groep biedt één-op-één begeleiding, steungroepen en helpt mensen zelfs meer te weten te komen over financiële hulp.
• Facebook: er zijn verschillende groepen beschikbaar, inclusief privégroepen
• Twitter: je kunt zowel mensen met GIST als mensen die onderzoek doen naar de ziekte vinden door te zoeken op de hashtags #GIST, #gastrointestinalstromal tumor, #GISTtumor en #sarcoma.

Een woord van Verywell

Gastro-intestinale stromale tumoren zijn ongebruikelijk, maar vergeleken met veel zeldzame ziekten heeft onderzoek de afgelopen jaren geleid tot grote vooruitgang in de behandeling. De tijd nemen om meer over de ziekte te weten te komen, kan je echt het gevoel geven dat je aan het stuur zit van je reis met kanker, in plaats van een passagier te zijn die een richting op gaat die je in de eerste plaats nooit wilde gaan.